雷玉群 伍桂雄 朱水泉 农美蓉 沙雯雯

(广西梧州市人民医院，梧州市 543001，电子邮箱：419572619@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是常见的社区疾病，我国成人患病率为8.6%，40岁以上人群的患病率高达13.7%[1]，位居全球死因的第3位[2]，全球疾病经济负担第5位[3]，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。世界卫生组织和我国卫生健康委员会已把慢阻肺列为影响人类健康的四大慢性病(心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤和慢阻肺)之一，纳入国家慢病监测体系及分级诊疗疾病，从国家层面促进慢阻肺的防治[4]。医生的认知水平是影响慢阻肺诊治水平的重要因素，本研究调查梧州市各级医院内科、急诊科、全科医生对慢阻肺的认知状况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2018年3月至2020年5月采取整群分层抽样方法抽取在梧州市6家三级医院、25家二级医院、127家一级医院/社区卫生服务中心的急诊科、内科及全科医生共205人进行慢阻肺防治知识调查。纳入标准：(1)有执业医师资格证；(2)在广西梧州市医疗点执业；(3)为急诊科、内科及全科医师。排除标准：(1)不在广西梧州市医疗点执业；(2)调查时不能配合者。其中三级医院77人，二级医院62人，三级医院66人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具及内容：按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]、《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[1]的相关内容设计调查表，并经广西医科大学第一附属医院、广州市第一人民医院呼吸内科专家审定。问卷内容：(1)一般资料，包括医院级别，医师的年龄、性别、学历、专业工作年限、职称。(2)慢阻肺的规范名称、定义(以持续气流受限为特征的可防可治的疾病)、发病机制(吸入有害颗粒或气体引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶及肺部炎症反应，导致肺结构破坏或/和促进中性粒细胞炎症反应)。(3)危险因素，包括主动/被动吸烟、室外/室内空气污染、遗传因素等。(4)常见症状，包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、体力活动受限等。(5)诊断，包括病史特征(每年咳嗽咳痰3个月以上、连续2年以上，咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、体力活动受限等症状进行性加重)、肺气肿体征(桶状胸、叩诊充气征、听诊呼吸音延长等)；危险因素暴露史(年龄≥35岁，主动/被动吸烟，有哮喘、慢性支气管炎或有慢阻肺家族史，居住在严重污染地区或接触有害气体粉尘等)；肺X线/CT检查提示肺气肿；肺功能检查：吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后第1秒用力呼气容积/用力肺活量<0.7。(6)稳定期的治疗方法，包括长期吸入支气管扩张剂或服用止咳化痰药、抗生素，康复锻炼、预防急性发作。(7)防控措施，包括控烟、健康教育(戒烟、了解危险因素及常见症状、自我控制病情的技巧如腹式呼吸和缩唇呼吸等)、预防受损肺功能的进展、早诊断早治疗。问卷分单选题和多选题，以认知正确与否计算各项指标的知晓率。

1.2.2 质量控制：调查小组成员由梧州市人民医院呼吸内科医护骨干组成，调查前均接受统一培训。调查时采用面对面访谈的方式进行，采用不记名形式，当场发放调查表，由医师自己填写后当场回收。发放问卷205份，均全部回收且为有效问卷，问卷有效率100 %。

1.4 统计学分析 采用EpiData软件建立问卷库，采用PEMS 3.2统计软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的一般情况 205名调查对象中，各级医院医生的性别、年龄、工作年限比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而学历和职称比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中三级医院医生的本科及研究生学历，中级及高级职称的比例均高于二级医院和一级医院。见表1。

表1 不同级别医院医生一般情况的比较[n(%)]

2.2 不同级别医院医生对慢阻肺定义、发病机制知晓率的比较 三级、二级医院医生对慢阻肺的规范病名、定义、发病机制的知晓率均高于一级医院医(P<0.05)，而三级医院医生与二级医院医生上述指标的知晓率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同级别医院医生对慢阻肺规范病名、定义、发病机制知晓率的比较[n(%)]

2.3 不同级别医院医生对慢阻肺症状知晓率的比较 各级医院医生对慢阻肺存在咳嗽、咳痰、呼吸困难、体力活动受限症状的知晓率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同级别医院医生对慢阻肺症状知晓率的比较[n(%)]

2.4 不同级别医院医生对慢阻肺诊断知晓率的比较 三级、二级医院医生对慢阻肺的病史特征、危险因素暴露史、肺X线/CT检查结果的知晓率均高于一级医院医生，三级医院医生对病史特征、肺气肿体征的知晓率高于一级医院医生(均P<0.05)；而各级医院医生对肺功能的知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同级别医院医生对慢阻肺诊断知晓率的比较[n(%)]

2.5 不同级别医院医生对稳定期慢阻肺治疗方法知晓率的比较 一级医院医生对稳定期慢阻肺患者长期止咳化痰、口服抗生素治疗的错误认知率均高于三级、二级医院医生(均P<0.05)；三级医院医生对稳定期慢阻肺患者需长期吸入支气管扩张剂的正确认知率高于二级、一级医院医生(P<0.05)；三级、二级医院医生对稳定期慢阻肺患者需康复锻炼、预防急性发作的知晓率均高于一级医院医生(均P<0.05)。见表5。

表5 不同级别医院医生对稳定期慢阻肺治疗方法知晓率的比较[n(%)]

2.6 不同级别医院医生对慢阻肺风险因素知晓率的比较 三级医院医生知晓主动吸烟是慢阻肺风险因素的比例高于一级医院医生，三级、二级医院医生知晓被动吸烟、遗传因素是慢阻肺风险因素的比例均高于一级医院医生(均P<0.05)；而各级医院医生知晓室外、室内空气污染是慢阻肺风险因素的比例差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表6 不同级别医院医生对慢阻肺风险因素知晓率的比较[n(%)]

2.7 不同级别医院医生对慢阻肺防控知识知晓率的比较 各级医院医生知晓慢阻肺患者需要做好控烟工作、健康教育、早诊断早治疗的比率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，三级、二级医院医生知晓慢阻肺患者需要预防受损肺功能进展的比率均高于一级医院医生(均P<0.05)。见表7。

表7 不同级别医院医生对慢阻肺防控知识知晓率的比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 国内慢阻肺防治现状 慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的严重危害人类健康的常见病和多发病。据中国成人肺部健康研究推算，截至2018年，我国慢阻肺患者人数近1亿[4]，与高血压病、糖尿病“等量齐观”。近年来，我国出台了一系列相关政策来加大慢阻肺的防治力度：2014年将慢阻肺纳入国家慢性病监测体系，2015年将慢阻肺写进国家慢性病防治工作规划，2017年将慢阻肺纳入分级诊诊疗项目，中华医学会等学术团体相继制定了慢阻肺诊治指南，为慢阻肺的防治提供了政策保障和学术支撑。

由于慢阻肺患者早期无明显症状，进展缓慢，人们对慢阻肺疾病名称的知晓率仅为3.41%，显著低于对高血压病(92.71%)、糖尿病(87.44%)和脑梗死(83.88%)等其他慢性疾病的知晓率，对慢阻肺的高危因素、对身体健康的危害、防治知识的知晓率亦低于高血压病、糖尿病的知晓率[6]。而且基层医疗卫生机构开展慢阻肺的筛查、建档管理、宣传教育及医疗卫生人员慢阻肺防治知识的培训比例均低于高血压病、糖尿病的比例[7]。有研究显示，目前我国对慢阻肺防治水平不高，漏诊、误诊及治疗不规范问题十分突出，在社区卫生服务中心或乡镇卫生院初诊的误诊率为22.92%，漏诊率为22.09%，高达70%的慢阻肺患者存在诊断不足，而慢阻肺属于呼吸系统专科疾病，与高血压、糖尿病等常见分级诊疗病种相比，慢阻肺的诊断、治疗、评估和管理有着更专业化的要求，防治工作任重而道远[8]。

3.2 本研究调查结果分析

3.2.1 医生对慢阻肺的定义、危险因素、发病机制、症状体征、病史特征、辅助检查指标、稳定期治疗及预防措施等的知晓率，总体上呈三级医院>二级医院>一级医院，分析其原因是三级医院医生学历及职称较高，也与一级医院多为县级和乡镇级医院，经济相对较落后、医护人员不足、医疗设施不齐备等因素有关[9-10]。

3.2.2 对慢阻肺的咳嗽、咳痰、呼吸困难、体力活动等症状，各级医院的医生知晓率均较高，但这些症状可见于多种呼吸系统疾病，无明显特征性。对慢阻肺存在咳嗽咳痰每年3个月以上、持续2年以上，以及前述症状进行性加重这一病史特征，一级医院医生知晓率仅为62.12%，低于三级医院医生的88.31%及二级医院医生的80.65%(均P<0.05)，这是导致误诊和漏诊的重要原因之一。肺功能检查提示第1秒用力呼气容积/用力肺活量<0.7是诊断慢阻肺的“金标准”，也是病情分级、指导治疗、评估预后的重要依据[7]，但三级、二级、一级医院医生对这一诊断“金标准”的知晓率均较低，分别为25.9%、22.58%、24.24%，这是导致误诊和漏诊的主要因素之一，可能与基层医院未配置肺功能检测仪、医生对肺功能检测认知不足有关[9,11]。基层医院肺功能检测仪等医疗设备的配备受当地经济条件制约，因此《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[1]详细介绍了改良版英国医学研究委员会呼吸问卷、慢阻肺自我评估测试问卷的应用，提议对呼吸困难严重程度进行评估，对疑诊患者转诊至上级医院以明确诊断，以免误诊、漏诊和诊断不足。值得期待的是，我国《“十三五”卫生与健康规划》[12]已将肺功能检查纳入40岁以上人群的常规检查项目，作为国家基本公共卫生服务项目之一。

3.2.3 稳定期慢阻肺患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，但仍需要长期进行干预治疗，治疗目标为减轻当前症状，改善运动耐力和健康状况，降低未来风险，包括预防疾病进展、预防急性加重、减少病死率[5]。慢阻肺长期治疗的基本药物为长效支气管扩张吸入剂(长效β2受体激动剂、长效胆碱拮抗剂)，以及在此基础上联用吸入糖皮质激素[1,4]，但一级、二级医院医生对慢阻肺长期吸入支气管扩张剂治疗的知晓率仅为22.73%、40.32%，说明其未全面接受和掌握慢阻肺的核心治疗理念，这也可能与这些药物未进入我国的基本药物目录，基层医院不配备这类药品及吸入设备有关[7,9]。一级医院医生对稳定期慢阻肺的治疗存在误区，其中认为需长期止咳化痰治疗者达63.64%，认为需长期口服抗生素治疗者达68.18%，这会造成药物滥用，增加患者医疗费用负担。

3.2.4 慢阻肺是可防、可治、可控的疾病，各级医院医生对控烟、健康教育重要性的知晓率较高，但对早诊断、早期干预重要性的知晓率低，三级、二级、一级医院医生知晓率分别为38.96%、32.26%、27.27%，说明各级医院医生对慢阻肺认知度不高、重视度不足。

3.3 建议

3.3.1 构建区域专科医联体，实行三级医院和基层医疗机构相互协作双向转诊，实现医疗资源的合理有效利用。

3.3.2 加强慢阻肺防治业务技术培训，采用上级医生指导、参加学术会议/工作交流、远程教育多种形式并行，内容上以《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[1]为主，以慢阻肺的病史特征、肺功能检测、吸入核心治疗理念为重点。

3.3.3 政府加强政策的扶持力度，将慢阻肺纳入国家基本公共卫生服务项目，将简易肺功能仪作为卫生机构的标准配置，将长效支气管扩张吸入剂(长效β2受体激动剂、长效胆碱拮抗剂)列入医保目录，使慢阻肺患者得到科学、规范的治疗。

3.3.4 加强对公众的宣传力度，广泛宣传吸烟的危害，提倡健康生活方方式，提高慢阻肺的防控水平。

3.4 小结 综上所述，梧州市各级医院医生对慢阻肺的认知水平存在差异，一级医院医生的知晓率较低；各级医院医生对慢阻肺的诊断“金标准”肺功能检测、长期吸入支气管扩张剂治疗的核心理念的知晓率不高；一级医院医生普遍存在将抗生素、止咳化痰药作为长期治疗慢阻肺药物的错误认知。今后应加强慢阻肺防治知识的专业培训，提高医生的防控能力。