路玉李 肖建东 耿建林

(河北省衡水市人民医院内分泌科，衡水市 053000，电子邮箱：luyuli5188@163.com)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是常见的糖尿病微血管并发症之一。根据病变严重程度，可将DR分为非增殖期DR和增殖期DR。DR发生发展的影响因素有很多，目前尚未完全明确。本研究分析非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)与DR的相关性，为进一步明确DR的发病机制提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年10月至2017年6月在我院内分泌科住院的374例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的临床资料。其中，男性198例，女性176例，年龄35～78(55.8±6.1)岁。纳入标准：(1)符合1999年世界卫生组织制定的T2DM诊断标准[1]；(2)无饮酒史或饮酒量折合为乙醇量小于140 g/周(女性<70 g/周)。排除标准：(1)存在病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；(2)存在糖尿病急性并发症、严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤、原发性肾脏疾病和除T2DM以外其他病因所致的继发性肾脏疾病。根据是否合并NAFLD将患者分为对照组(单纯T2DM)183例和观察组(T2DM合并NAFLD)191例。NAFLD的诊断符合2010年中华医学会修订的《非酒精性脂肪肝性肝病诊疗指南》[2]中的相关诊断标准。观察组男性101例，女性90例，年龄(55.4+6.3)岁；对照组男性97例，女性86例，年龄(56.1±5.8)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(均P>0.05)本研究经衡水市人民医院伦理委员会通过审批。

1.2 方法 收集所有患者的一般资料、实验室检查指标和眼科检查指标。一般资料包括性别、年龄、糖尿病病程、体质指数、收缩压、舒张压以及高血压病史等。实验室检查指标包括ALT、AST、血肌酐、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C。眼科检查主要是通过眼底照相技术观察眼底病变，将出现微血管瘤、出血点硬性渗出等病变定义为非增殖期DR，将主要出现新生血管、玻璃体积血、视网膜脱离等病变定义为增殖期DR。

2 结 果

2.1 两组患者眼科检查情况 观察组的非增殖期DR和增殖期DR的比例高于对照组(χ2=13.103，P<0.0,1)，见表1。

表1 两组患者视网膜病变情况[n(%)]

2.2 多因素Logistic回归分析 将是否合并NAFLD(是=1，否=0)以及临床上认为与DR发病有关的指标作为自变量，即体质指数(>25 kg/m2=1，≤25 kg/m2=0)、收缩压(>140 mmHg=1，≤140 mmHg=0)、舒张压(>90 mmHg=1，≤90 mmHg=0)、ALT(>40 U/L=1，≤40 U/L=0)、AST(>40 U/L=1，≤40U/L=0)、三酰甘油(>1.7 mmol/L=1，≤1.7 mmol/L=0)、总胆固醇(>5.7 mmol/L=1，≤5.7 mmol/L=0)、HDL-C(>1.55 mmol/L=1，≤1.55 mmol/L=0)、LDL-C(>3.1 mmol/L=1，≤3.1 mmol/L=0)、血肌酐(>133 μmol/L=1，≤133 μmol/L=0)，均将正常参考值上限作为分界点。以T2DM患者是否并发DR为因变量(是=1，否=0)，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析。结果显示，体质指数>25 kg/m2、收缩压>140 mmHg、总胆固醇>5.7 mmol/L、LDL-C>3.1 mmol/L、合并NAFLD是T2DM患者发生DR的危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

DR是糖尿病最常见的严重并发症之一,是糖尿病患者致盲的主要原因,因此预防DR的发生和发展具有非常重要的临床意义。近年来，脂肪肝的发病率和诊断率日益增高,已成为危害人类健康的三大肝病之一。NAFLD是指除外酒精和其他明确的肝损因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，其是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤[2-3]。

NAFLD与很多疾病密切相关，例如高血压病、冠心病、糖尿病、肿瘤等[4-7]。赵琳等[8]发现T2DM患者中NAFLD的患病率为42%,且男性患病率明显高于女性，体质指数、腰围、空腹胰岛素、三酰甘油、胰岛素抵抗指数是T2DM合并NAFLD的独立危险因素。Zhai等[9]于2016年在华东地区进行了一项大型流行病学，发现在5 066名受试者中，有2 193名被诊断为NAFLD，患病率高达43.3%。

本研究结果显示，体质指数>25 kg/m2、收缩压>140 mmHg、总胆固醇>5.7 mmol/L、LDL-C>3.1 mmol/L、合并NAFLD均是T2DM患者发生DR的危险因素(P<0.05)。吴景程等[10]的研究证实，在T2DM患者中，NAFLD与慢性肾脏病和DR密切相关，提示通过早期诊断和及时干预NAFLD可预防微血管并发症，对DR有较好的预防作用。Yang等[11]也得到相似的研究结果。也有学者发现，虽然合并NAFLD的T2DM患者DR发病率较单纯T2DM患者有所增加，但两者差异无统计学意义[12]。国外学者发现，合并NAFLD的T2DM患者DR发病率比单纯T2DM患者有所下降，NAFLD与T2DM视网膜病变呈负相关[13]。上述文献研究结果不同的原因很可能与样本数量、种族不同有关。

NAFLD对DR的影响机制目前尚不明确，但可能机制有以下几种：(1)NAFLD可以导致视网膜动脉硬化，使得视网膜长期处于缺血缺氧状态[14-15]；(2)NAFLD患者体内氧化应激反应及炎症状态明显增强，这容易导致视网膜血管病变[16]；(3)NAFLD患者体内胰岛素抵抗更加明显，这可加速视网膜血管硬化[17]；(4)NAFLD是糖尿病患者大血管和微血管并发症发生的独立危险因素。噻唑烷二酮、二肽基肽酶4抑制剂及胰高血糖素样肽1类似物，均可以有效地缓解糖尿病患者脂肪肝的进展,长时间使用某些药物(如吡格列酮)后,可以逆转NAFLD，未来或可作为DR预防及治疗用药[18]。

综上所述，合并NAFLD是T2DM患者发生DR的危险因素，有效地控制脂肪肝的进展或可降低T2DM患者发生DR的风险。