郑燕 张阳 李瑞

河南省人民医院(郑州大学人民医院)肾内科，郑州 450003

近些年，随着生活环境及方式的较大改变，我们国家终末期肾病患者的数量趋向于持续上涨〔1〕。此疾病的医治实效性最强的一种方式就是肾脏替代治疗维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是现如今的替代疗法中最关键的一种〔2〕。在公众健康理念以及医学模式的持续变化之下，治疗不仅局限在对患者生存期限的延长方面，而应同时促使其生活质量得到有效的提升。所以，当前透析目标及方向是提升透析患者的长期生存率并使其生活质量得到改善，让生活质量具有更高可靠性的评价疗效指标。在多种因素的共同作用之下，大多数慢性肾衰竭患者体内都有微炎症状态。患者进行长时间的透析治疗使得炎性反应的发展更加严重，肾衰竭进展的速度更快，出现并发症的概率更高。故而，就长期MHD的患者而言，最关键的就是达到尽可能康复、生活质量有所提升和及早重新融入社会。有研究指出，运动疗法不但能够使患者的生活能力得到一定的提升，而且还能够使其生活质量得到有效的提高，譬如精神状态、身体功能等，同时还可以使TNF-α、IL-6水平等有所下降，炎症得以减轻，微炎症状态有所好转，疾病的发展得以减慢〔3〕。在我们国家，运动疗法开展比较少，就具体原因来说，获悉是因为相关医护工作者对此方法的认识比较有限，而且是以透析间期的运动干预为主，极少提及透析过程当中的运动，而此类运动通常是在MHD患者透析治期间的前2 h内开展的。本研究旨在探讨MHD患者应用多学科合作运动疗法的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年7月至2019年2月入住河南省人民医院(郑州大学人民医院)的MHD持性血液透析患者200例，以随机数字表法将其分成对照组和观察组，各100例。纳入标准：①年龄18～65岁；②可以独立行走，下肢肌力不低于3级；③开展规律性的血液透析时间不少于3个月；④认知无问题，可以与人进行正常的语言互动；⑤患者知晓且自愿加入此次研究，且在知情同意书上签写姓名。排除标准：①精神病史者，②合并心衰等重度并发症者，③重度骨关节疾病者，④存在中枢和周围神经系统疾病者。剔除标准：无法完成研究全程者。本研究已上报医院伦理委员会并获得准许。

1.2 方法

对照组患者透析期间未开展任何的运动干预；观察组则基于多学科研究小组的联手协作〔4〕，在透析治疗期间的前2 h里借助智能运动车开展个性化渐进式运动干预，连续12 w〔5〕。

1.2.1设立多学科小组 小组共18位成员，其中护士长1位，主要是完成联络、协调、培训组员等工作；护理研究生3位，主要是完成搜集资料、落实运动干预等工作；专科护士8位，主要是完成患者运动干预的实际落实等工作，实时监测其运动的全过程，协助医生进行观察，并对不良事件进行合理的处理，使安全性得到确保；血液净化中心医生4位，主要是协助康复医师完成对方案的设立、运动疗法医嘱的开出，患者状况的实时监督；康复医师2位，主要是完成对患者运动处方的设立及调整。

1.2.2干预方法 本研究所配的心电监护仪、智能运动车均为8台。干预前就运动有关知识以及智能运动车的运用方法等对组员展开培训，且展开相应的考核；专科护士完成对透析期间运动记录单的制定，结合患者透析排班表对每天的透析期运动规划进行设立。以Cochrane 的系统评价〔6〕、改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)的临床实践指南〔6〕等为参照，根据患者的现实状况，做好对此次干预的个性化运动处方的设立。

1.2.2.1合理挑选透析中运动类型 本研究中对智能运动车进行了运用，提供了3种运动模式，即阻力、主动、被动。运动前对患者的心率、血压等进行测量。让患者保持平卧位，在床尾处固定好智能运动车。开始血液透析后，先开展被动热身运动，即做一些被动训练进行热身，以5 min为宜；再进行抗阻或者主动运动，以20 min为宜，把阻力负荷逐渐加大，与此同时，脚踏车运动始终未停；最后进行放松，逐渐减小阻力、速度，借助运动车的最小功耗使下肢得以放松，以5 min为宜。开展运动训练必须以循序渐进为基本原则，并且按照每个患者的实际状况进行调整。

1.2.2.2设立运动强度 将运动速度、阻力分别设为0～20 RPM、0～12 NM，从两个方面评估运动强度。①Borg主观劳累记分法，以患者主观感觉劳累状况为准，分值为6分、12～14分、20分依次代表毫不费力、强度适中、极度疲乏〔7〕。②心率，能够将循环系统在运动以及安静状态之时的功能情况展现出来，既不会造成创伤，又易于测量，在评价运动强度时具有较强的实用价值。有氧运动的时候心率应到达靶心率，成年人的计算方法：靶心率=(220-年龄)×(60%～80%)。但MHD患者的体力较弱，相应的计算如下：靶心率=(220-年龄)×(50%～70%)〔8〕。根据患者的健康状况、性别、年龄、体力活动能力等对患者的运动强度进行设置，应注重针对性和渐进性。

1.2.2.3设置运动时间、运动周期、运动频率 透析中，运动既能够使治疗时间得到高效的运用，又能够使患者的安全得到确保，同时还能够使其运动依从性得到切实的提升。透析中运动在透析治疗过程中的前2 h具有安全性〔9〕。透析治疗第3小时后开展出现容量性低血压的概率较高，会对透析治疗的实际成效产生影响。所以，此次研究的透析中运动为3次/w，在血液透析过程中的前2 h开展，运动总时间为30 min，干预不间断12 w。

1.2.2.4透析中运动注意事项 干预前就有关知识对医护工作者、患者设立统一标准，用统一指导语让患者完成调查问卷的填写。心电监护仪对患者整个运动过程中的生命体征改变状况进行监测，患者自己感觉稍许出汗及疲劳，且没有出现气喘、心悸等，则代表运动强度适中，一旦有胸痛等出现应马上将运动停止。每周按照患者的现实状况对具体的运动方案做出改变。

1.3 观察指标

在干预前、干预12 w后，通过对MHD患者抽血来对其微炎症状态进行监测，借助简明健康调查量表对其生活质量做评估。

1.3.1微炎症状态(micro inflammatory state) 干预前及干预12 w后，分别对患者的TNF-α、IL-6、hs-CRP进行监测。各个炎症介质的指标所用的试剂盒都出自同一个厂家。

1.3.2简明健康调查量表(The MOS36 item Short Form Health Survey，SF-36) 干预前及干预12 w后，对患者的生活质量进行评估。此量表中涵盖精神健康、情感职能、社会功能、活力、总体健康、躯体疼痛、生理职能、生理功能共8个维度，即MH、RE、SF、VT、GH、BP、RP、PF，问题总数为36个。其中，前4个维度、后4个维度分别可归类为精神健康总评、生理健康总评，各维度评分为 0～100 分，所获分值愈低则代表生活质量愈差。此表在MHD患者生活质量的测量和评估中十分实用，其信度系数是0.90〔10〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

本研究共选取维持性血液透析患者200例，最终退出26例，观察组、对照组分别有16例、10例。其中，因半个月中发生2次透析前血压高而放弃的、在干预后1个月内因接受肾移植术而放弃的、因干预后8 w转院的、因上臂血管不佳使得内瘘针穿刺在下肢难以运动的分别有4例、4例、6例、4例。两组患者透析期间未发生因运动而致的心悸、胸痛等。两组的基本资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者干预前及干预12 w后SF-36评分状况比较

干预前，两组SF-36 量表所有维度得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预12 w后，除BP外，两组其他维度得分观察组高于对照组(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者干预前SF-36评分状况比较

表3 两组患者干预12 w后SF-36评分状况比较

2.3 两组患者干预前后TNF-α、IL-6、CRP水平比较

干预前两组TNF-α、IL-6、CRP值比较差异无统计学意义；干预12 w后与对照组比较，观察组的IL-6、CRP值都相对较低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后TNF-α、IL-6、CRP水平比较

3 讨论

患者局部或者全身未见显著的急性临床感染征象，然而有持续低水平的炎症存在则可被视为微炎症状态〔4〕，表现为细胞炎性因子譬如IL-6、TNF-α等以及CRP 等轻度持续加大，造成患者各种并发症的低强度、慢性进展的非显性炎症状态。慢性肾衰竭患者在多个因素的综合影响之下，基本上体内都会出现微炎症状态，这种微炎症状态参与并加速在患者疾病状况的发展、并发症的产生中，而长时间的透析治疗则会使患者炎性反应的发展更加严重。故而，在终末期肾病患者体内表现出的微炎症状态的程度已被视为可信的指标。作为一种关键的炎症因子，TNF-α和受体相结合之后能够激活很多信号传导通道，从而让慢性肾病患者微炎症反应级联，参与炎症的产生及发展〔5〕，所以，TNF-α的提高提示存在微炎症状态。作为炎症细胞因子的IL-6源于多种细胞，在炎症反应中也有所参与。其既是炎症细胞分化的关键调节因子，又能够使黏附分子及其他炎性因子的表达有所增强，从而使炎症反应变得更加严重。所以，其可被视为一种标记物，对MHD患者微炎症状态进行诊断。目前，普遍认为CRP是一种炎症标记物，是肝脏在炎症刺激的时候形成的多种细胞因子一同影响之下产生的急性时相蛋白，在全身或者局部炎症反应中都有其参与。其是一个敏感指标，也是一个炎症指标物，可将微炎症状态展现出来，能够对慢性肾病患者心血管危险进行预测〔11〕，同时其还是一个颇具价值的指标，在血液透析患者炎症诊断中具有不可轻视的价值。本研究结果显示，在进行12 w透析过程中运动后，患者的IL-6及hs-CRP都有所减小，而且幅度较大，同时有效地改善了患者的微炎症状态，这和张红〔12〕的结论大致无异。运动能够加快患者全身组织血流量的速度，通过挤压运动以及血液循环速度的加快，组织细胞里各溶质的转运加速，加大进入血液循环量，向体外排出诸多的代谢产物，透析时溶质的清除量加大，透析成效提升，使患者的氧化应激终产物增多，抗氧化应激能力增强，微炎症状态减弱。

血液透析是终末期肾病患者生命得以维持的有效手段，而且具有长期性，对其平日生活造成诸多的影响，致使其生理职能受限，难以正常的工作和生活，而且极易脱离社会，社会功能及身份也与以往大不相同。若想生活质量和生理功能得到确保，就必须开展适时的规律的运动。有学者开展相关研究后指出，透析期间运动不但可以使患者的透析效果得到提升，而且具有较强的安全性，在使其生活质量得以提升的同时还可以降低出现并发症发生率〔13〕。还有研究表明，由运动而获得的益处颇多，可以使与健康有关的生活质量、运动功能都得到真正的提升〔14〕。由此次研究结果不难发现，观察组患者的MH、SF、VT、RP、PF等方面的改善效果均优于对照组。锻炼最先使运动功能好转，所以VT、PF的评分都会提高，而心理问题的化解也能够使SF的评分上升。

多学科合作小组具体指的是由多个学科专业工作者组成的康复团队，借助对各学科专业人员的有机结合，对慢性疾病患者开展全方位的康复护理。在学科的持续发展和亚专业化速度的加快之下，国外医疗护理的一个关键关注点就是多学科交叉融合模式，而且运用的范围已经比较广阔〔15〕，借助各学科的通力协作，将康复干预提供给患者，而且还要对相应的科学性及规范性进行确保，促使患者及早康复，生活质量得到提升。本研究的整个期间，专科医护及康复医师等联手协作，共同完成对各位患者最优运动规划的探讨及设立，所有患者都未出现不良反应。不但增强了团队协作精神，又使患者的运动依从性得到有效的提升，这对其养成较佳的康复运动习惯十分有帮助。

综上所述，对MHD患者应用多学科合作运动疗法的效果十分显著，不但可以使其微炎症状态得到改善，而且还可以使其生活质量得到切实的提升。尽管此方法的效果得到证实，然而因为尚无兼具科学性、易行性、最优性的运动处方，所以还需继续探究及钻研。

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