郑忠涛， 祝 叶， 李 霞

海口市人民医院 1.神经外科；2.老年病科， 海南 海口 570208；3.万宁市人民医院 神经外科，海南 万宁 571500

颅脑损伤是临床较常见的颅脑外伤疾病，重型颅脑损伤患者常会合并水、电解质紊乱、高渗高血糖非酮症性昏迷甚至发生脑死亡[1]。重型脑损伤患者由于局部病灶部位的炎性反应以及水肿对脑组织的压力升高，颅内压力显著升高[2]。目前，对于颅内压力较高患者的治疗主要采用去骨瓣减压术[3]。银杏达莫可清除病灶部位自由基，改善其血运情况。泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxy terminal hydrolases L1，UCH-L1)在大脑组织中含量丰富，随着损伤的进一步发展，UCH-L1呈现下降趋势[4]。可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR)可通过分析局部病灶部位的纤溶系统，判断其预后[5]。本研究旨在探讨大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效及其对UCH-L1、suPAR水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年2月收治的86例重型脑损伤患者为研究对象。采用随机数字表法将患者A组与B组，每组各43例。A组：男性23例，女性20例；年龄(37.02±12.14)岁；体质量指数(24.69±7.92)kg/m2；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为(6.25±1.62)分；格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)为(2.57±1.25)分；高空坠落伤12例，车祸伤24例，其他原因外伤7例；广泛性脑挫伤11例，硬膜下血肿合并脑内出血7例，弥散性轴索损伤5例，脑内血肿9例，硬膜外血肿11例。B组：男性18例，女性25例；年龄(36.42±12.55)岁；体质量指数(24.41±7.54)kg/m2；GCS为(6.05±1.47)分；GOS为(2.31±1.30)分；高空坠落伤13例，车祸伤20例，其他原因外伤10例；广泛性脑挫伤14例，硬膜下血肿合并脑内出血6例，弥散性轴索损伤4例，脑内血肿10例，硬膜外血肿9例。两组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)所有患者符合颅脑损伤重型诊断标准[6]；(2)GCS为3～8分；(3)所有患者均为损伤后24 h内入院；(4)所有患者均具备开颅手术指征。排除标准：(1)合并其他危及生命的疾病；(2)入院时已经无自主呼吸，瞳孔散大；(3)存在凝血功能障碍；(4)严重心、肝、肾功能障碍；(5)对本研究药物过敏。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均采用大骨瓣开颅减压术治疗，针对患者的高渗高血糖状态及时进行降糖治疗，针对患者的脑出血状况及时进行止血治疗和脑血肿的利尿脱水治疗。去骨瓣减压术：术前进行常规备皮以及CT检查，确定患者的血肿部位，术前6 h禁食，常规放置尿管。静脉点滴抗生素，预防术中感染。术中，患者取仰卧位，头偏向对侧，手术部位肩下垫高20 cm，自颧弓向上，耳屏前1 cm，绕过耳廓，围绕顶结节到矢状线中点，沿中线旁开2 cm向前道发际线形成皮瓣，额骨颧突后方进行打孔，沿额结节靠近中线进行第2次打孔，耳前靠近颞底进行第3次打孔。打孔完成后，清除患者脑膜外血肿，同时从患者的颞前部开始切开硬脑膜，再做“T”字弧形切开，同时悬吊患者硬膜，充分显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。清除硬膜下血肿，彻底止血，减张缝合硬脑膜，逐层关闭手术切口。B组患者在此基础上联合采用银杏达莫注射液(湖北民康制药有限公司，国药准字：H42022870)，将其25 ml溶于0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，每日2次，治疗8周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 治疗8周后，采用GOS[7]对两组患者的临床疗效进行分析，1分为死亡；2分为植物生存；3分为重度残疾，日常生活需要照料；4分为轻度残疾可独立生活；5分为恢复良好，但局部有轻度缺陷。

良好预后率=(恢复良好+轻度残疾)例数/总例数×100%

1.3.2 神经功能 GCS[8]主要对患者的睁眼情况、语言、运动能力进行综合评估。GCS评估标准：13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；评分<3分为因气管插管导致无法发声。日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)量表[9]主要通过患者的乘车、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、理财、服药等8项日常生活能力进行评价。ADL量表评价标准：患者生活自理为100分；60～99分生活基本自理；40～60分生活需要协助；20～40分生活需要很大协助；评分<20分生活完全依赖。爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)[10]主要评价患者的瞌睡情况，分数越高，患者的瞌睡倾向越明显。

1.3.3 血清UCH-L1、suPAR水平 采集患者静脉血4 ml，3 500 r/min离心15 min，取上清液，采用酶联免疫法检测患者治疗前及治疗后8周的UCH-L1、suPAR水平。

1.3.4 炎性反应 采取酶联免疫法检测患者治疗前及治疗后8周白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.3.5 不良反应 观察两组患者治疗期间恶心、头晕以及皮肤过敏等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 B组患者的良好预后率为69.8%(30/43)，显著高于A组的37.2%(16/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者的神经功能比较 治疗前，两组患者的GCS、GOS、ADL、ESS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的GCS、GOS、ADL、ESS均显著升高，且B组患者GCS、GOS、ADL、ESS高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的神经功能比较评分/分)

2.3 两组患者的血清UCH-L1、suPAR水平比较 治疗前，两组患者的UCH-L1、suPAR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的UCH-L1、suPAR水平均显著下降，且B组患者的UCH-L1、suPAR水平显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的血清UCH-L1、suPAR水平比较

2.4 两组患者的血清炎性因子水平比较 治疗前，两组患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6均显著下降，且B组患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的炎性因子水平比较

2.5 两组患者的不良反应发生情况比较 两组患者的不良反应(恶心、头晕以及皮肤过敏等)发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者的不良反应发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

重型颅脑损伤起病较急，病理生理学机制较复杂，患者通常预后较差[11]。采用去骨瓣减压术治疗重型颅脑损，可有效清除患者颅脑损伤部位血肿，从而降低患者的水肿以及肿胀情况。但术中不可避免的失血、颅脑局部营养物质缺乏以及潜在的神经损伤均可造成患者的不良预后。虽然去骨瓣减压术可有效降低患者的局部颅内压力，但局部炎性反应造成的氧化应激水平下降不明显[12]。银杏达莫能够明显改善重型颅脑损伤患者的局部微循环和神经功能，并具有抗血栓作用[13]。本研究中，B组患者的临床疗效显著优于A组，两组患者的GCS、GOS、ADL及ESS评分均显著升高，且B组患者高于A组。这说明，大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗可显著降低患者内皮细胞的损伤能力，提高脑组织以及神经元细胞的新陈代谢能力。有研究显示，suPAR水平能够反映患者病灶部位的高凝状态，这是由于在高凝状态下，患者的suPAR成分大量脱落，从而参与局部外周血循环的血肿形成[14]。武晓灵等[15]在对重症颅脑损伤患者的研究中证实，患者的血清suPAR水平与D-二聚体呈显著相关性，通过分析患者的suPAR水平，可进一步分析病灶部位的凝血状态。本研究结果显示，治疗后，两组患者的suPAR水平均降低，且B组患者suPAR水平明显低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗能够显著降低患者的高凝状态。UCH-L1是重型颅脑损伤的重要生理学指标，其分子量较小，容易在患者的血脑屏障中穿过。有研究发现，随着颅脑损伤的疾病进展，患者的UCH-L1水平显著升高，且在对颅脑损伤患者的预后分析中，死亡患者的UCH-L1显著高于存活患者[16]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的UCH-L1水平均降低，且B组患者UCH-L1水平明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗，能有效改善患者的预后。有研究显示，标准大骨瓣开颅减压术能有效改善重型颅脑损伤患者脑血流动力学指标水平，降低血清炎性因子水平，减轻患者昏迷程度，改善预后[17-18]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的血清炎性因子IL-1β、TNF-α以及IL-6水平均下降，且B组患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗重型颅脑损伤的临床疗效显著。本研究中，两组患者的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗重型颅脑损伤的安全性较好。

综上所述，大骨瓣开颅减压术联合银杏达莫注射液治疗重型颅脑损伤的临床疗效较佳，安全性较好，患者血清UCH-L1、suPAR水平均明显下降。