方静 毛威

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种较为常见的缺血性心脏病，致病原因复杂，其发病率及病死率逐年上升，且呈年轻化趋势[1-2]。全球每年死于冠心病约1 750万例[3]。因此，早期诊断与治疗冠心病具有重要意义。运动平板试验（treadmill exercise test，TET）用于评价运动引起的心肌缺血，常作为有胸痛症状（肌钙蛋白阴性）且怀疑冠心病者的一线检查方案，但其单独用于诱导性冠状动脉缺血诊断的特异度、灵敏度和准确度均不高，有文献报道仅60%左右[4-5]。常规心电图（conventional electrocardiogram，ECG）检查简便易行、检查费用低，是冠心病心肌缺血的常用检查方法，但其诊断灵敏度和特异度均较低。动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）由于多通道、大容量、记录时间长等特点，对冠心病慢性心肌缺血的诊断较ECG检查灵敏[6]。冠脉造影（coronary angiography，CAG）诊断冠心病具有较高的灵敏度和特异度，有文献报道均＞0.900[7]。CAG是目前诊断冠心病公认的金标准，但它属于有创检查，且费用昂贵，并不适用于冠心病的早期筛查[8-9]。本研究就TET联合ECG及DCG对冠心病慢性心肌缺血的诊断价值作一探讨，以期为临床冠心病早期诊断与治疗提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年7月至2020年6月在浙江中医药大学附属第一医院因胸闷、胸痛等症状怀疑冠心病慢性心肌缺血的245例患者为研究对象，其中男149例，女96例；年龄25～82（53.93±11.31）岁。纳入标准：（1）症状发生2周内行TET，1个月内行ECG、DCG和CAG；（2）美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）TET提示可疑阳性；（2）合并神经系统疾病；（3）合并严重感染；（4）甲状腺功能亢进；（5）合并贫血；（6）合并急性冠脉综合征。本研究经医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2016-KL-021-03），所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 TET使用美国GE公司生产的CARDISOFT型TET仪，按次级量运动BRUCE方案操作，受检者于试验前描记12导联直立平静心电图，测量血压作为对照。检查步骤及阳性诊断标准依据《浙江省心电图平板运动试验操作与诊断规范（试用版）》[10]。（1）心电图阳性诊断标准：①运动中或运动后在R波为主的导联ST段出现水平型或下斜型压低≥0.1 mV（J点后60～80 ms），持续时间≥2 min。运动前原有ST段压低者，在原有基础上再压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min；②运动中或运动后出现ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持续时间≥1 min。（2）临床阳性诊断标准：①运动中出现典型心绞痛，或中度以上心绞痛伴缺血型ST-T改变；②运动中血压下降（排除伪差、干扰因素）超过10 mmHg并伴全身反应，如低血压休克等。（3）可疑阳性诊断标准：运动中或运动后ST段在原基础上出现水平型或下斜型压低≥0.05 mV，但＜0.1 mV。

1.2.2 ECG所有患者行常规12导联心电图检查，阳性诊断标准：ST段压低≥0.05 mV；T波低平、双向或倒置。不同导联的ST-T改变对心肌缺血的部位有定位性。

1.2.3 DCG使用BENEWARE动态心电记录仪，嘱患者佩带期间作一定量的负荷运动并做好活动记录。然后使用配套软件分析记录的数据，确保将干扰或伪差心电记录剔除后有效记录时间不少于22 h。阳性诊断标准：ST段呈水平型或下斜型压低，J点后80 ms处测量，压低≥0.1 mV；每次发作持续时间≥1 min；两次发作的时间间隔≥1 min[11]。

1.2.4 CAG在GE公司C型臂X线机辅助下应用Judkins法进行多体位CAG，将至少一支血管狭窄程度≥50%定义为阳性，2支及以上血管狭窄程度≥50%定义为多支病变。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。以CAG为金标准，绘制ROC曲线分析TET与TET联合ECG及DCG（3者联合诊断时，2种及以上方法诊断阳性则判定为阳性）诊断冠心病慢性心肌缺血的效能，计算灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、准确度、阴性预测值、阳性预测值，采用χ2检验比较TET与3者联合诊断的灵敏度、特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况245例患者CAG检查阳性135例，其中TET检查阳性86例，阴性49例；CAG检查阴性110例，其中TET检查阴性85例，阳性25例。

2.2 TET与TET联合ECG及DCG诊断冠心病慢性心肌缺血的效能比较135例CAG检查阳性患者中，TET联合ECG及DCG诊断阳性82例，阴性53例；110例CAG检查阴性患者中，TET联合ECG及DCG诊断阴性98例，阳性12例。TET与3者联合诊断冠心病慢性心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度分别为0.637、0.773、0.698和0.607、0.891、0.735，3者联合诊断的特异度明显高于TET（P＜0.05），而灵敏度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图1和表1。

表1 TET与TET联合ECG及DCG诊断冠心病慢性心肌缺血的效能比较

图1 运动平板试验（TET）与TET联合常规心电图（ECG）及动态心电图（DCG）诊断冠心病慢性心肌缺血的ROC曲线

2.3 不同性别患者TET与TET联合ECG及DCG诊断冠心病慢性心肌缺血的效能比较 在男性患者中，TET与3者联合诊断冠心病慢性心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度分别为0.614、0.818、0.700和0.542、0.894、0.700，灵敏度、特异度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在女性患者中，TET与3者联合诊断冠心病慢性心肌缺血的灵敏度、特异度、准确度分别为0.673、0.705、0.690和0.712、0.886、0.790，3者联合诊断的特异度明显高于TET（P＜0.05），而灵敏度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图2和表2。

表2 不同性别患者TET与TET联合ECG及DCG诊断冠心病慢性心肌缺血的效能比较

图2 不同性别患者运动平板试验（TET）与TET联合常规心电图（ECG）及动态心电图（DCG）诊断冠心病慢性心肌缺血的ROC曲线（A：女性；B：男性）

3 讨论

TET是研究物理运动后心血管系统血流动力学效应的方法。运动会引起心率和血压升高，导致心输出量及心肌耗氧量增加，而病变的冠状动脉由于血流限制会出现供血、供氧不足，进而导致缺血，引起舒张及收缩功能障碍，然后出现心电图异常（ST段改变）、胸痛症状等[12]。TET使用标准程序反映患者的运动能力和身体反应，无创评估潜在冠心病心肌缺血的风险，量化患者的运动耐力以及运动对心率和血压的影响[12-13]。因此，本研究对TET诊断冠心病慢性心肌缺血的效能作一探讨。

CAG是诊断冠心病的金标准，多应用于严重冠状动脉病变的诊断和治疗，但它是一种有创检查方法。本研究以CAG为金标准分析并比较TET与TET联合ECG及DCG诊断冠心病慢性心肌缺血的效能，结果发现TET单独诊断时的假阳性率较高，而3者联合诊断时的假阳性率明显降低，这与Fitzgerald等[14]研究结论一致。相关研究发现，TET诊断冠心病的灵敏度和特异度分别为0.680、0.770[5]，与本研究结果接近。这个数值取决于受检者冠状动脉性疾病的发生概率，在无症状且风险因素很少或没有的患者中假阳性率很高。另外，本研究发现TET单独诊断心肌缺血的特异度相对较低，这可能与心脏瓣膜病、左心室肥厚、静息心电图ST段压低、药物治疗（如洋地黄）等有关[14]。而非冠状动脉性ST段压低原因还包括严重的主动脉狭窄、重度高血压、心肌病、贫血、低钾、突然过度运动、左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支阻滞、预激综合征、严重的主动脉或二尖瓣关闭不全、心律失常等，这些都可能是导致TET诊断特异度较低、假阳性率较高的原因。在本组病例中发现有高血压病史的患者易出现假阳性，原因可能是高血压患者血管外周阻力增加，从而引起心肌耗氧量增加。患者静息状态下心肌代偿功能尚可，运动后由于血管扩张能力受限，若同时伴有心肌肥厚、冠状动脉储备能力下降、左心室舒张功能减弱，则会导致心室壁张力升高，舒张末期压力升高，心内膜下的心肌灌注减少，从而引起心内膜下心肌缺血，导致TET检查时ST段下移，出现假阳性结果。本研究对不同性别患者进行观察，发现TET单独诊断冠心病慢性心肌缺血时，女性患者较男性患者的诊断假阳性率更高；当3者联合诊断时，女性患者诊断准确度明显提高。有研究认为，女性患者的假阳性结果不易被提前预测，而大多数男性患者的假阳性结果根据病史和人口统计学特征可以被提前预测[14]。这与本研究结果相符。女性患者TET诊断假阳性的概率较男性患者高，可能与内源性或外源性雌激素导致健康女性ST段压低，以及女性患者运动能力较低等有关。对于女性患者，尤其是绝经期女性易发生自主神经功能紊乱，临床表现为心跳加快或减慢、胸闷、胸痛，静息心电图有非特异性的ST-T改变，这类患者TET易出现假阳性结果。本研究还发现TET的假阴性率也较高，其中大多数是单支病变患者，特别是发生在回旋支的病变，原因可能是心肌缺血位置对应体表心电图产生电静默，或者是单支病变狭窄发生于血管远端。另外还发现部分多支病变患者出现假阴性情况，原因可能是：（1）对应病变部位产生的缺血心电矢量相互抵消；（2）部分患者运动量不足，病变进展缓慢，并形成良好的侧支循环；（3）药物原因；（4）年轻患者运动耐受性强等[15]。

综上所述，TET对冠心病慢性心肌缺血有一定的诊断价值，但也存在漏诊、误诊的问题，建议临床上联合ECG及DCG，以提高诊断准确度。