范林燕 李晓东 杜晨 周鑫斌

心血管疾病在全球范围内给社会经济带来巨大负担[1]。有研究表明冠心病的早期干预可使患者获益明显，并改善其预后[2]。现阶段我国各地区已高度重视心血管疾病的早期急救，胸痛中心的建设也在逐步完善。早期检出冠状动脉狭窄对心血管疾病的临床诊治有重要意义。目前临床评价冠心病的方法主要有常规12导联心电图、实验室检查、平板运动试验（treadmill exercise test，TET）、冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CTA）及冠脉造影（coronary angiography，CAG）等。本文旨在分析TET所测得的经心率校正ST段变化参数与CTA对冠状动脉狭窄诊断的准确度，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年11月至2020年3月在浙江省中医院接受CTA、TET及CAG检查的患者47例，其中男35例,女12例；年龄42～80（64.0±9.6）岁。纳入标准：均具备完整的CTA、TET及CAG检查记录。排除标准：急性心肌炎、心包炎、急性肺栓塞；左束支传导阻滞、肥厚型心肌病、预激综合征；心脏起搏器植入、下肢运动障碍。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（批准文号：2018-K-006-01），所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 TET应用美国通用电气医疗系统信息技术公司心电图平板机（型号：CASE运动测试系统），以Mod Bruce方案进行亚极量TET。（1）终止运动指征参考文献[3]。（2）经心率校正ST段变化参数包含ST/HR指数及最大ST/HR斜率值。ST/HR指数的生成及阳性标准[4]：ST/HR指数表示整个运动过程中ST段压低与心率变化的关系。ST/HR指数=（运动峰值时ST段降低值-运动前ST段降低值）/（运动峰值时心率-运动前心率）。计算出每一导联的ST/HR指数值，比较所有导联取最大值作为本研究ST/HR指数。男性、女性ST/HR指数值分别≥1.63、1.64 μV/（beats·min）为有血管病变。最大ST/HR斜率值的生成及阳性标准[4]：达到所预定的目标心率后，记录停止运动即刻MV5以及由此向前连续两次记录的ST段电压值和相应的心率值，计算这三点的直线斜率，即得到ST/HR斜率值，比较所有导联取最大值作为最大ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值＜2.4 μV/（beats·min）为无血管狭窄，≥2.4 μV/（beats·min）为存在血管狭窄。以CAG为金标准，比较经心率校正ST段变化参数（ST/HR指数、最大ST/HR斜率值及两者联合）对冠状动脉狭窄诊断的准确度。

1.2.2 CTA检查 应用日本东芝公司多层螺旋CT扫描仪（Aquilion One TSX-301C）检查，扫描参数：管电压100～120 kVp，管电流100～224 mA，重建层厚为1 mm，增强扫描采用双筒高压注射器于肘静脉注射对比剂。以CAG为金标准，评估CTA对不同部位冠状动脉狭窄诊断的准确度。

1.2.3 CAG检查 应用飞利浦医疗系统荷兰有限公司生产的B.V.800 mA以上数字减影血管造影X线机（型号：Allura Xper FD10），经皮动脉穿刺，首选右侧桡动脉入路，穿刺困难者可选择股动脉入路，穿刺成功后经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口处，注射造影剂，多方位、多角度投照。冠状动脉狭窄程度分级标准[5]：轻度狭窄为狭窄程度＜50%；中度狭窄为狭窄程度为50%～75%；重度狭窄为狭窄程度＞75%。血管狭窄率=（狭窄部位两端正常血管直径-狭窄部位最狭窄处直径）/狭窄部位两端正常血管直径×100%。以冠状动脉狭窄≥50%为阳性；＜50%为阴性。CTA及CAG图像均由两名经验丰富的放射科医师采用单盲法评估图像，观察冠状动脉狭窄有无并评估右冠状动脉、左主干、左前降支、左旋支狭窄程度，意见不一致时经讨论达成统一意见。

1.2.4 CTA与经心率校正ST段变化参数比较 以CAG为金标准，分别比较CTA、ST/HR指数、最大ST/HR斜率值及后两者联合对冠状动脉狭窄诊断的准确度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0统计软件，计量资料以表示；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。两种诊断方法的比较采用McNemar χ2检验，并采用Kappa检验分析其一致性情况。诊断试验的评价：特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；总符合率=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。试验诊断准确度的组间比较采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经心率校正ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较 见表1。

由表1可见，ST/HR指数诊断冠状动脉狭窄的灵敏度高于最大ST/HR斜率值；ST/HR指数诊断冠状动脉狭窄的灵敏度、特异度与ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合相近。ST/HR指数诊断冠状动脉狭窄的准确度与CAG结果比较,差异有统计学意义（χ2=7.143，P＜0.05，Kappa值=0.385），最大ST/HR斜率值诊断冠状动脉狭窄的准确度与CAG结果比较,差异有统计学意义（χ2=13.762，P＜0.01，Kappa值=0.198），ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合诊断冠状动脉狭窄的准确度与CAG结果比较,差异有统计学意义（χ2=6.231，P＜0.05，Kappa值=0.416）。

表1 经心率校正ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较

2.2 CTA对于不同部位冠状动脉狭窄诊断的准确度比较 以冠状动脉节段数为对象，共检测188节段冠状动脉，其中CTA诊断冠状动脉狭窄与CAG相同的有141节段（CTA、CAG均阳性52节段，CTA、CAG均阴性89节段）。CTA对于不同部位冠状动脉狭窄诊断的准确度比较见表2。

由表2可见，CTA诊断左前降支狭窄的灵敏度高，诊断左主干狭窄的特异度高。CTA诊断冠状动脉狭窄的准确度与CAG比较差异有统计学意义（χ2=7.681，P＜0.05，Kappa值=0.485）。

2.3 CTA与经心率校正ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较 见图1、表3。

由图1可见，经ROC曲线分析发现，CTA的AUC为0.651、ST/HR指数的AUC为0.745、最大ST/HR斜率值的AUC为0.645、ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合的AUC为0.760。

图1 冠状动脉CT血管成像（CTA）与经心率校正ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较

由表3可见，ST/HR指数与最大ST/HR斜率值对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较差异有统计学意义（P＜0.05），ST/HR指数的诊断准确度高于ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值与ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较，差异有统计学意义（P＜0.01），ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合的诊断准确度高于最大ST/HR斜率值。其他两两参数的诊断价值差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 CTA与经心率校正ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的准确度比较

3 讨论

CAG为冠心病诊断的金标准，能准确判断冠状动脉狭窄的部位及程度，但由于其为有创性检查，费用相对高昂，且手术有一定的难度，作为基础检查有一定的困难[6]。CTA具有高时间分辨率、迅速容积重建、低辐射、双能量采集及一站式急症诊断等特色，是当前冠状动脉检查首选的影像学检查方法[7]。而TET则是临床评估冠心病较有价值的无创性诊断方法，同时还有助于确定胸痛的原因，检出早期高危人群的冠状动脉疾病及早期高血压，评估各种心血管病对运动的反应等功能[8]。

传统TET指标ST段改变受性别、年龄、射血分数等多重因素影响[9-11]，在诊断心肌缺血只有60%～70%的准确率，随着研究的深入，已提出许多有效的参数[4]。最大ST/HR斜率值反映了运动中ST段压低值与心率变化的相关性，心率轻度增加所导致的ST段压低比心率较快时发生同等程度的ST段压低更能反映心肌缺血的严重程度，更准确地反映心肌对氧需求与供应的不平衡关系[12]。ST/HR指数对于冠状动脉狭窄的诊断能力相对于传统的ST段压低有较高的预测价值[13]。对于冠状动脉中度狭窄、体力不支、头晕、胸闷等症状限制的患者，此时运动所诱发的缺血程度较轻，ST段压低并不明显，传统的诊断标准灵敏度较差，而ST/HR斜率和ST/HR指数消除了心率的影响，可提高TET诊断冠状动脉狭窄的准确度[14]。

经ROC曲线分析结合两种参数的灵敏度及特异度，说明ST/HR指数对冠状动脉狭窄诊断的准确度高于ST/HR斜率值，且ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合诊断的准确度高于最大ST/HR斜率值。此外，CTA、ST/HR指数、ST/HR指数及最大ST/HR斜率值联合之间的诊断准确度差异无统计学意义，对冠状动脉狭窄的诊断准确度类似。本研究结果与Anna等[15]的结论一致，ST/HR指数的临床诊断准确度高于最大ST/HR斜率值，两参数联合可提高运动试验的临床诊断意义。随着CT的广泛应用，对比剂的使用日益频繁，相应增加了对比剂不良反应的可能性，特别是碘对比剂的不良反应已引起高度重视，碘过敏试验的阴性结果不能完全排除发生过敏反应的可能性，试验本身甚至可能导致严重的过敏反应[16]。尽管CT的辐射剂量正在不断优化降低，许多相关文献报道对比剂浓度以及辐射剂量对CTA图像质量仍有一定影响。CTA的费用相对较高且具有一定的辐射剂量，加之临床许多疾病需要影像学检查辅助诊断治疗，会给患者造成一定的顾虑。本研究发现TET经心率校正后ST段变化参数对冠状动脉狭窄诊断的灵敏度及特异度较高，与CAG的一致性较好。对于疑似冠心病及评价冠状动脉狭窄的严重程度，TET仍是容易被接纳和廉价的检查方法。最大ST/HR斜率、ST/HR指数为TET诊断冠状动脉狭窄提供了更为准确的判断方法，联合使用可提高TET的诊断能力，降低漏诊率和误诊率。

本研究不足之处是入选患者为单中心患者，入选样本量较少，可能会存在选择偏倚情况；该研究为回顾性分析，为进一步验证该结论还需前瞻性随机对照研究加以证实。