高浩然，王岩，段雨晴，徐珊珊，苗明月，程昆明，周建新，张琳琳

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓和肺栓塞，是神经重症患者常见的并发症。文献报道脑肿瘤患者开颅术后深静脉血栓的发生率为10.5%～12.34%[1-2]，缺血性卒中患者VTE发生率为2.5%[3]，创伤性颅脑损伤患者VTE发生率为21%[4]。神经重症患者是指罹患神经系统疾病并存在器官功能障碍（或有潜在器官功能障碍风险）的患者[5]，由于瘫痪和长时间昏迷导致血液停滞，其VTE的发生率高于其他患者。因此，探寻发生VTE的危险因素，对高VTE风险的神经重症患者进行早期识别、早期预防、早期诊治十分重要。本研究依据电子病历系统，回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院2019年10月-2020年9月收治的神经重症患者的临床资料，评估VTE的发生率，分析VTE发生的危险因素，并观察其对住院结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2019年10月-2020年9月因神经系统疾病连续收治于ICU的神经重症患者。纳入标准：①神经系统疾病并存在器官功能障碍（或有潜在器官功能障碍风险），神经系统疾病包括脑肿瘤、脑血管疾病、创伤性脑损伤、脊髓脊柱类疾病和感染免疫类等疾病；②入住ICU时间超过24 h；③年龄≥18岁。排除标准：①因非神经系统疾病入住ICU；②入住ICU前发生VTE，既往有VTE病史，有VTE家族史；③未行上、下肢深静脉超声检查；④重复入院；⑤超声结果丢失。

1.2 VTE诊断标准及分组 深静脉血栓的诊断标准依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[6]，根据患者发生深静脉血栓的临床表现如患肢疼痛、肿胀、凹陷型水肿，D-二聚体测定，以及上、下肢深静脉超声确诊。肺栓塞的诊断标准依据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[7]，结合临床症状如呼吸困难、胸痛、晕厥，D-二聚体测定，以及影像学检查CT肺动脉血管造影（computerized tomography pulmonary angiography，CTPA）确诊。根据ICU住院期间患者是否发生VTE分为VTE组和无VTE组。

1.3 资料收集 收集患者的临床资料，主要包括人口学资料（年龄、性别、BMI），就诊方式（门诊、急诊），合并症（高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动），主要诊断（脑肿瘤、脑血管病变、创伤性脑损伤和其他），入ICU时D-二聚体水平，入ICU到诊断VTE天数，血栓分布，并发症（肺炎、癫痫、消化道出血、电解质紊乱）及住院结局指标（死亡、住ICU天数、住院天数和住院费用）。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用频数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素logistic回归分析神经重症患者发生VTE的相关危险因素，计算OR及其95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经重症患者VTE发生率 共723例神经重症患者纳入分析，年龄范围18～91岁，年龄中位数52岁，男性383例（53.0%）；其中330例患者发生VTE，发生率为45.6%，从入住ICU到诊断为VTE的天数为3（1～6）d。6例患者发生肺栓塞，发生率为0.8%。330例VTE患者共发生415处深静脉血栓，近端血栓29处、远端血栓385处和贵要静脉血栓1处，其中312处（75.2%）位于肌间静脉。

2.2 神经重症患者是否发生VTE的基线资料比较 与无VTE组患者相比，VTE组患者年龄较大，BMI较高，合并高血压、糖尿病、冠心病的患者比例较高，诊断创伤性脑损伤比例较高，D-二聚体水平较高，并发肺炎比例较高，差异均有统计学意义。两组间其余基线资料差异无统计学意义（表1）。

表1 神经重症患者是否发生VTE的基线资料比较

2.3 神经重症患者发生VTE的危险因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，年龄（OR1.078，95%CI1.053～1.104，P＜0.001）、BMI（OR1.082，95%CI1.013～1.156，P=0.019）和D-二聚体水平（OR1.042，95%CI1.006～1.079，P=0.022）是神经重症患者VTE发生的独立危险因素（表2）。

表2 神经重症患者发生静脉血栓栓塞的危险因素分析

2.4 神经重症患者发生VTE对住院结局的影响 两组住院结局指标比较，死亡率无统计学差异（4.8%vs3.6%，P=0.388），VTE组住院天数（21 dvs18 d）、住ICU天数（8 dvs5 d）及住院费用（121 358元vs93 717元）均较无VTE组增加（均P＜0.001）（表3）。

表3 神经重症患者发生静脉血栓栓塞对住院结局的影响

3 讨论

神经重症患者因为长期昏迷、瘫痪卧床造成静脉血液淤滞，其VTE发生率高于综合重症患者[8]。在本项研究中发现神经重症患者VTE的发生率为45.6%，这一结果略高于国内两家医院研究所报道的神经系统疾病患者VTE的发生率[2，9]。本研究结果显示，从入住ICU到诊断为VTE的中位时间是3 d，而既往神经系统疾病患者的研究中，VTE诊断时间的中位数从6 d到18 d不等[10-11]。这可能与本研究中心常规筛查床旁下肢深静脉超声有关，因此许多没有典型临床表现的患者被确诊为VTE。

两组多因素logistic回归分析结果显示，年龄、BMI和D-二聚体水平可能与VTE的发生有关，这与既往的研究发现一致[12-15]。有研究报道从45岁开始，到死亡时VTE的发生风险是8%，VTE的发生率会随着年龄的增长而升高。在肥胖患者中，如果BMI超过30 kg/m2，发生VTE的风险会增加2～3倍，如果BMI超过40 kg/m2，发生风险会进一步增加。肥胖导致血栓形成的主要原因是慢性炎症和纤溶活性下降，导致血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化斑块破裂、血小板过度激活、血液高凝和血栓延迟溶解[16]。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，主要用于VTE的诊断，D-二聚体水平诊断VTE的敏感度超过95%[17]。

在神经重症患者血栓发生位置中，约3/4的血栓发生在单侧或者双侧肌间静脉。有文献报道50%的下肢静脉血栓来源于小腿静脉血栓，而50%的小腿静脉血栓来自于小腿肌间静脉[18]。尽管肌间静脉血栓体积较小，但仍有脱落造成肺栓塞的风险，文献报道当腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径＞7 mm时小腿肌间静脉丛血栓形成是导致肺栓塞形成的危险因素之一[19]。在本研究发生肺栓塞的6例患者中，2例发生过近端静脉血栓，4例发生过远端静脉血栓。其中远端静脉血栓患者中有2例患者仅发生过肌间静脉血栓，这提示肺栓塞的发生可能与肌间静脉血栓的蔓延与脱落有关。对已有肌间静脉血栓的患者发生不明原因低氧、胸闷时，要警惕发生肺栓塞的可能。

在VTE组和无VTE组患者住院结局的比较中，VTE组患者住院天数和住ICU天数更长，并且VTE组患者的住院费用较无VTE组患者更高。在美国，VTE每年的经济负担为70～100亿美元[11]，因此，对于VTE的早期筛查与预防以及对存在高危因素患者的关注是十分重要的。

本研究为回顾性研究，存在以下不足。第一，在筛选患者过程中部分患者因住院期间未行深静脉超声检查而被排除，可能导致了VTE发生率高于既往研究。第二，CTPA在本院非常规检查，因此可能有部分患者发生了肺栓塞，但因没有典型的临床表现而未行CTPA检查，导致肺栓塞的发生率被低估。第三，神经外科术后患者存在颅内出血风险，抗凝治疗后一旦发生颅内出血，会直接影响患者的预后，本研究中进行药物预防和抗凝治疗的患者比例很低，因此未纳入相关资料。第四，主要诊断为脑血管疾病的患者在两组比较中没有差异，但是既往研究显示脑血管疾病可能与VTE的发生有关，结果的差异可能与这类患者数量较少有关，因此未来应扩大这类患者的样本量再次进行验证。

【点睛】神经重症患者系VTE高风险人群，VTE的发生可延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，而高龄、高BMI和D-二聚体水平升高是其发生的独立危险因素。