洪丽明 李乐辉 吴国平

（海南医学院第一附属医院，海南 海口 570100）

脓毒血症（Sepsis）由于感染所引发的全身炎症反应综合征（SIRS），以病情重、进展快、范围广等特点常见于各类严重感染类疾病之后，细菌进入血液后会大量滋生，而在其感染多种器官后形成脓毒血症［1］。每年全球范围内约有180万新发病例出现，且随着本病的进展，可发展为多脏器功能障碍（MODS），病死率高达80%左右［2］。目前对于脓毒血症的临床治疗，主要是以早期复苏、感染源控制、炎性介质抑制等为主，同时再辅以液体补充、营养支持、纠正肌力等，虽然治疗方式较多，但临床死亡率仍较高［3］。近年来，中医药治疗脓毒血症取得了较为显著的进步，不仅能够从“邪毒侵袭”的方向予以抗病毒治疗，而且能够从“正虚邪恋”的方向提高患者自身抗病能力，从而提高治愈率，改善预后［4］。笔者采用自拟解毒净血中药免煎颗粒剂联合乌司他丁治疗脓毒血症，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合Sepsis3.0［5］对于脓毒血症的定义；中医诊断标准符合《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》［6］中热毒炽盛型脓毒血症的规定。（1）主症：发热或高热，四肢厥冷，烦躁不安，胸腹刺痛，伴神识昏聩或神情淡漠，尿赤便秘；（2）次症：兼见气短乏力、汗出心悸、舌红苔黄、脉弦细无力；或兼见肌肤斑疹隐隐、面色苍白、舌红且伴有瘀斑或瘀点、脉细数。2）纳入标准：具有明确的感染病灶或疑似感染病灶，且贯序器官衰竭评分（SOFA）≥2分；快速贯序器官衰竭评分（qSOFA）≥2分，即收缩压<100 mmHg、呼吸频率（RR）≥22次/min、意识出现改变，上述诸项中任意两项呈现阳性；年龄在18周岁以上；患者及家属均自愿加入本项临床试验，且签署《知情同意书》。3）排除标准：属于病毒导致而发生的继发性感染患者；肿瘤患者；具有严重慢性心、肾功能不全或免疫缺陷病史的患者；精神状态异常的患者；合并有急性脑血管病变的患者；妊娠或哺乳期妇女；3个月内有外科手术治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2019年2月本院收治的脓毒血症患者共74例，分为联合组与基础组各37例，其中联合组中男性27例，女性10例；年龄37～65岁，平均（55.37±8.24）岁；感染或疑似感染部位为肺部17例，腹部8例，泌尿系统6例，软组织6例；治疗前平均心率（109.53±9.72）次/min；平均动脉压（66.71±7.74）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；平均白细胞计数（16.04±4.82）×109/L。基础组中男性29例，女性8例；年龄35～66岁，平均（56.92±8.73）岁；感染或疑似感染部位为肺部18例，腹部9例，泌尿系统5例，软组织5例；治疗前平均心率（112.41±10.18）次/min；平均动脉压（65.92±7.88）mmHg；平均白细胞计数（15.73±4.48）×109/L。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 基础组：根据患者情况，给予抗感染、退热、液体复苏、机械通气、血液净化、营养支持等对症治疗，并给予注射用乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506）20 IU溶于20 mL 0.9%氯化钠注射液，静脉推注，每日3次。联合组：除基础组的治疗外，增加自拟解毒净血中药免煎颗粒剂，药物组成：黄连15 g，大黄5 g，黄芩15 g，白花蛇舌草10 g，蒲公英10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，丹参10 g，太子参20 g，熟地黄15 g，当归 15 g，黄芪15 g，甘草5 g（中药颗粒剂均由华润三九制药提供）。每日1剂，分早晚两次服用，服用时将颗粒剂加入10 mL温水中冲服。两组患者均以7 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候评分［7］：主要症状包括高热、四肢厥冷、胸腹刺痛、神昏乏力4类，每种症状按照严重程度分成4个等级，即无症状0分，轻度症状2分，中度症状4分，重度症状6分。2）血炎性因子水平：治疗前、治疗7 d后抽取两组患者5 mL空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法进行检测，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）采用免疫比浊法进行检测。3）细胞免疫功能测定：于治疗前、治疗7 d后抽取两组患者3 mL空腹静脉血，采用流式细胞仪进行测定，包括表面抗原分化簇3受体（CD3+）、表面抗原分化簇4受体（CD4+）、表面抗原分化簇8受体（CD8+）。4）疾病进程严重程度评定：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）［5］与多脏器功能障碍评分（MarshaⅡ）［5］，得分越高病情越重。

1.5 疗效标准［8］痊愈：临床症状完全消失，且体温、呼吸、心率等体征及白细胞计数（WBC）均恢复至正常范围；显效：临床症状均明显缓解，且体温、呼吸、心率等体征及WBC均有所恢复，但仍存在一项内容未恢复至正常范围；有效：临床症状及体征均有所缓解，但体温、呼吸、心率等体征及WBC均未恢复至正常范围；无效：临床症状及体征均未见缓解，甚至恶化或出现死亡。

2 结 果

2.1 两组中医证候评分比较 见表1。治疗7 d后，两组患者高热、四肢厥冷、胸腹刺痛、神昏乏力证候评分均有一定程度地降低（P<0.05），且联合组患者的降低程度要明显高于基础组（P<0.05）。

表1 两组中医证候评分比较（分±s）

表1 两组中医证候评分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与基础组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后高热4.74±1.15 1.37±0.16*△4.81±1.21 2.38±0.54*四肢厥冷4.84±1.21 1.41±0.19*△4.77±1.18 2.52±0.61*胸腹刺痛4.79±1.23 1.44±0.21*△4.83±1.26 2.48±0.59*神昏乏力5.07±1.69 1.53±0.22*△4.96±1.64 2.68±0.73*

2.2 两组血清炎性因子水平比较 见表2。治疗7 d后，两组TNF-α、IL-6、CRP水平均有一定程度的降低（P<0.05），且联合组炎性因子水平明显低于基础组（P<0.05）。

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）

表2 两组血清炎性因子水平比较（±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（ng/mL）2.83±0.34 0.82±0.14*△2.78±0.36 1.51±0.26*IL-6（pg/mL）273.16±74.15 120.33±37.25*△268.95±73.04 172.18±54.29*CRP（mg/L）72.14±8.35 25.33±6.11*△71.61±8.78 42.84±7.57*

2.3 两组细胞免疫功能指标比较 见表3。治疗7 d后，两组患者CD3+与CD4+计数均有一定程度地提高（P<0.05），且联合组患者CD3+与CD4+计数明显高于基础组（P<0.05）。

表3 两组细胞免疫功能指标比较（%±s）

表3 两组细胞免疫功能指标比较（%±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+40.29±5.16 61.57±7.26*△40.81±5.24 52.05±6.51*CD4+29.68±5.42 55.18±6.41*△30.18±5.51 46.09±5.82*CD8+28.38±3.75 28.14±3.79 27.94±3.72 28.08±3.52

2.4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较 见表4。治疗7 d后，两组患者APACHEⅡ、MarshaⅡ评分均有一定程度地降低（P<0.05），且联合组患者两项评分均明显低于基础组（P<0.05）。

表4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分±s）

表4 两组APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分±s）

组别联合组（n=37）基础组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ评分18.36±4.57 11.52±2.95*△17.83±4.61 14.35±3.37*MarshaⅡ评分10.73±2.41 5.22±1.31*△10.91±2.63 7.53±1.96*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。治疗7 d后，联合组总有效率及痊愈率明显高于基础组（P<0.01）。

表5 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨 论

脓毒血症病因复杂，症状各异，同时可涉及机体内任何器官，临床上主要以呼吸、消化、泌尿等系统为主，随着病情的发展，易进展为MODS，严重威胁患者的生命安全［9］。本病的发生与细菌感染、免疫功能异常、全身性炎性级联反应等多方面因素有关，一般认为在机体受到一定程度的损伤或细菌感染后，随之出现早期的炎性反应，而在此期间能够引发素体免疫功能的不同程度异常，同时内毒素的积累进一步发展会使炎性介质大量合成与释放，最终引发级联反应［10］。而TNF-α、IL-6、CRP等指标作为反应炎症活动的重要递质，其水平的高低是判断机体内炎性反应活跃程度的“黄金标准”，亦是对脓毒血症的病情及预后的评估具有不可取代的重要作用［11］。乌司他丁作为酸性糖蛋白，能够发挥其光谱蛋白酶抑制与内源性抗炎的作用，既能提高血氧饱和度、改善机体氧代谢，又能抑制炎性因子的释放，从而达到改善病情、影响转归的目的，但仍不能从根本上提高本病的治愈率［12］。

中医学中并无“脓毒血症”或“脓毒症”病名的记载，依据其临床特点，可在《伤寒论》《温病条辨》《金匮要略》等医籍中有部分体现，因此亦可以诸多相关学说作为理论基础，现代中医学多受其影响，根据病因的不同将其分为多种证型进行论治，其中以邪毒炽盛型最为常见［13］。而笔者认为，对于绝大多数的脓毒血症的患者来说，并不会以单纯的实证（主要包括热毒、血瘀、痰湿之邪滞）或虚证（主要包括气血、阴阳、脏腑之虚损）为首要病机，临床中应以“虚实夹杂”的复杂性综合征为特点，由热毒、血瘀、虚证等多种致病因素错杂而成，同时其脏腑虚衰的情况又可看作中医学中“正邪相争”的疾病演变过程，若“正气”充盈则抗邪外出，若“邪气”炽盛则正气虚衰，虽然多数临床就诊的患者是以“邪气”炽盛为首要表现，但由于“正邪之气”纠结一体的原因，单纯的应用祛邪之法，不但不能够使“邪气”尽去，往往会使已经缺乏的“正气”虚损得更为严重，从而使“邪气”深入各个脏腑。因此其治法应遵循“标本兼治”的原则，既要以清热解毒、活血散结之法祛除体内的热毒瘀血，又要以益气养血、滋阴凉血等法恢复已损之正气，两者相辅相成，缺一不可。

自拟解毒净血中药免煎颗粒剂以黄连、大黄为君药，黄连味苦而性寒，善于清中焦与心经之邪火，大黄尤善泻下通便，使淤积于体内的热毒随便而下，二者相须使用；再辅以黄芩、白花蛇舌草、蒲公英，即可增强君药清热解毒之力，又可清除肺胃之火，且具有消肿散结之功；赤芍、桃仁、丹参可凉血解毒、活血止痛；黄芪、当归、太子参、熟地黄益气养血、滋阴清热；甘草为使，既可缓解诸药之毒性，又可调和诸药［14］。同时现代药物学研究发现，黄连中所含有的小檗碱、巴马汀等均具有较强的广谱抗病原微生物、抗炎退热、增强免疫功能等作用［15］，大黄中所含有的大黄素、大黄酸、大黄酚等均对多种细菌具有明显的抑制作用，同时还具有抗炎、保护肾脏功能、调节机体免疫等作用［16］，蒲公英中所含有的多糖类、酚酸类、黄酮类等均拥有一定的抑菌活性［17］。诸药联合，有抑制细菌生长、减少炎性渗出、提高免疫功能。同时中药颗粒剂作为现代加工技术下所出现的新剂型，其药效与传统中药饮片类似，并以其便携、省时、稳定等特点逐渐被应用于临床，其特点在急症患者的治疗中尤为重要［18］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的治疗方式，相较于基础组的单纯西医药物来说，不论是从血清炎性因子水平、细胞免疫功能、临床疗效的比较分析，还是从APACHEⅡ评分、MarshaⅡ评分、中医证候评分的比较分析，联合组均要优于基础组（P<0.05），充分证明了此种治疗方式在临床应用时的价值。