监士宁 王 倩 勾小华

（1.河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院，河北 保定071000）

急性放射性肺炎（ARP）是胸部恶性肿瘤患者接受放疗后1～3个月，放射野内正常肺组织受到损伤进而发生的炎性反应，是胸部恶性肿瘤患者放疗的常见并发症之一［1］。近年来随着我国恶性肿瘤发病率的不断增加，以放疗为主要治疗手段所诱发的ARP发病率也随之增加［2］，患者常表现为干咳、胸闷、吞咽困难等症状，若不予有效的干预手段，容易发展为放射性肺纤维化，甚至引发呼吸衰竭，严重威胁患者生命安全［3］。目前临床针对ARP患者的治疗，主要应用糖皮质激素、抗感染、止咳等对症处理，能够有效缓解临床症状，但长期使用激素存在一定的依赖性，易诱发感染［4-5］。中医认为ARP可归属于“肺痿”“咳嗽”“肺痹”等范畴，主要病因在于恶性肿瘤患者久病正气亏虚，放射线属火热之毒，肺为娇脏，受放射线照射，热毒蕴结，伤阴耗气，久则血滞成瘀，瘀血内结，最后形成气阴两虚、瘀毒阻肺的病机特点。基于此，本研究通过观察清肺养阴活血方联合泼尼松龙治疗ARP的临床疗效，以期指导临床用药。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《急性放射性肺炎诊断标准》［6］；中医诊断参照《中医病证诊疗标准与方剂选用》［7］制定气阴两虚、瘀毒阻肺证的诊断标准。2）纳入标准：经病理学检查证实为胸部恶性肿瘤，需进行放疗；初次放疗者；符合ARP的中西医诊断；卡氏功能状态（KPS）评分≥70分，预计生存时间>6个月；ARP病程<1个月；年龄18～75岁；患者签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。3）排除标准：出现明显肺纤维化改变者；合并严重肺部感染者；合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等其他肺部疾病；存在严重肝肾、心血管和血液系统疾病者；对本研究应用药物过敏者；同时参加其他临床药物试验者。

1.2 临床资料 选取2018年4月至2020年8月笔者所在医院收治的ARP患者64例为研究对象，采用随机数字表法分成观察组与对照组各32例。观察组男性18例，女性14例；年龄35～72岁，平均（58.52±8.64）岁；原发疾病为肺癌17例，食管癌10例，乳腺癌5例。对照组男性21例，女性11例；年龄41～70岁，平均（59.18±8.24）岁；原发疾病为肺癌14例，食管癌13例，乳腺癌5例。两组性别、年龄、原发疾病等资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者参照《肿瘤放射治疗学》予以放疗方案。对照组患者放疗后30 d予以泼尼松龙片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020771），每次40 mg，于晨起时顿服，发热者分3次服用，病情稳定后逐渐减量，维持每日5～10 mg，根据病情而定。观察组在对照组治疗基础上增用清肺养阴活血方：生石膏20 g，麦冬、三七、鱼腥草、黄精、红花、天冬各15 g，生地黄10 g，苦杏仁、浙贝母各9 g，甘草6 g。若在治疗期间出现发热、咽痛症状，加薄荷、知母；若胸部胀闷、疼痛，加枳壳、丹参；若喘促不得平卧，加麻黄、桑白皮。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。两组均以7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）主要症状评分：对两组患者治疗前后出现的干咳、气促、胸闷胸痛、自汗盗汗、神疲乏力症状进行量化评分，按照症状严重程度以无、轻、中、重依次计为0、2、4、6分，得分越高提示症状越严重。2）炎性因子水平：分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）水平。操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。3）急性放射性肺损害分级评分：采用美国肿瘤治疗放射协作组（RTOG）制定的急性放射性肺损害分级标准，按照计分制，分别按0、1、2、3、4级计为0、1、2、3、4分，得分越高提示损害程度越严重。

1.5 疗效标准 参照相关文献制定［8］。治愈：临床症状基本消失，X线胸片显示病灶完全吸收。显效：临床症状明显缓解，X线胸片显示病灶完全吸收肺部阴影缓解面积>50%。有效：临床症状有所改善，X线胸片显示病灶完全吸收肺部阴影缓解面积为20%～50%。无效：临床症状未改善甚至加重者，X线胸片显示病灶未见改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后症状评分比较 见表2。两组治疗前主要症状评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组治疗后主要症状评分均较治疗前下降（P<0.05），且观察组主要症状评分低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后症状评分比较（分±s）

表2 两组治疗前后症状评分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后干咳4.28±1.01 1.24±0.25*△4.19±1.23 1.99±0.48*气促4.08±1.01 1.12±0.24*△4.02±1.02 1.89±0.56*胸闷胸痛4.15±0.79 0.95±0.23*△4.21±0.81 1.75±0.34*自汗盗汗3.82±0.72 0.76±0.21*△3.71±0.75 1.48±0.47*神疲乏力3.74±0.85 0.74±0.33*△3.85±0.74 1.59±0.52*

2.3 两组治疗前后炎性因子水平比较 见表3。两组治疗前炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组治疗后炎性因子水平均较治疗前升高（P<0.05），且观察组治疗后炎性因子水平均低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较（ng/L±s）

表3 两组治疗前后炎性因子水平比较（ng/L±s）

组别观察组（n=32）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α 48.62±4.61 155.28±8.63*△47.91±4.73 263.17±11.32*IL-1 32.74±5.23 148.52±8.54*△33.18±5.43 259.61±12.56*IL-6 33.65±6.84 277.54±8.74*△34.18±6.73 489.62±16.52*

2.4 两组治疗前后RTOG评分比较 见表4。两组治疗前RTOG评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后7、14 d的RTOG评分均低于治疗前，且观察组RTOG评分均优于对照组同期（P<0.05）。

表4 两组治疗前后RTOG评分比较（分±s）

表4 两组治疗前后RTOG评分比较（分±s）

组别观察组对照组n 32 30治疗前2.28±0.31 2.49±0.34治疗后7 d 1.41±0.28*△1.87±0.31*治疗后14 d 0.74±0.12*△1.25±0.27*

3 讨 论

近年来胸部恶性肿瘤发病率不断增加，逐渐成为全世界关注的医学难题之一［9］。由于恶性肿瘤对放疗较为敏感，因此放疗是现代医学治疗恶性肿瘤的主要方法之一，但因胸部恶性肿瘤位置的特殊性，肺又是辐射中度敏感器官，在放疗过程中射线会不断刺激正常肺组织，从而引起肺组织上皮细胞的脱落和坏死，增加毛细血管通透性，引发炎症反应［10］。据相关研究数据显示［11］，ARP多发生于患者放疗后1个月，发生率为10%～28%，是患者放疗后常见的且危害较大的并发症之一。目前临床多采用激素治疗，其中泼尼松龙属于肾上腺皮质激素，具有明显的抗炎、免疫抑制作用，能够缓解肺间质水肿，减轻正常组织细胞炎性损伤，促使TGF-β1表达水平下降，进而抑制肺组织纤维化病变，但长期使用副作用明显［12］。既往研究表明，中医药与泼尼松龙联合应用于ARP的治疗中可提高治疗效果，降低毒副作用，延缓病情进展［13］。

中医学中并无ARP确切的对应病名，根据其临床症状，可归属于“肺痿”“咳嗽”“肺痹”等范畴，《素问·五脏生成》曰“喘而虚，名曰肺痹”，《临证指南医案·肺痿门》云“肺痿一症，盖属津枯液燥……为津亡而气竭也”。可见ARP的发生内因多是恶性肿瘤患者久病正气亏虚，外因则是放射线穿透皮毛直中肺脏而成，热毒蕴结，伤阴耗气，加重肺脏气津两伤，肺脏失其所养，出现胸闷、气促、干咳等症状，其主要病理因素为热毒、阴虚和血瘀，根据其病机特点，治疗宜清热解毒、养阴润肺、益气活血。清肺养阴活血方中生石膏、麦冬共为臣药，其中生石膏清热泻火，麦冬具有清肺热、润肺燥、益气养阴、止咳生津的功效；三七、鱼腥草、红花、天冬共为臣药，其中三七、红花活血化瘀，鱼腥草清热解毒，天冬清肺生津、养阴润燥；黄精、生地黄、苦杏仁、浙贝母共为佐药，黄精养阴润肺，生地黄养阴生津，苦杏仁镇咳平喘，浙贝母宣肺清热；甘草为使药，可养阴益气，调和诸药，全方共奏清肺养阴、益气活血、清热解毒、止咳平喘之功效。现代药理研究表明，石膏中所含硫酸钙能够通过抑制腺体分泌、肌肉兴奋性进而调节体温中枢，起到镇静、退热的效果［14］。苦杏仁具有明显的镇咳平喘作用，能够促进油酸型呼吸窘迫症动物肺表面活性物质的合成，进而延缓病情进展［15］。知母具有抑制炎症因子释放的作用［16］。本研究结果中，与单纯使用泼尼松龙的对照组相比较，联合清肺养阴活血方治疗的观察组总有效率更高，治疗后主要症状评分降低优于对照组，说明清肺养阴活血方联合泼尼松龙治疗ARP能够提高疗效，在改善主要症状方面效果更显著。

现代医学研究认为［17-18］，ARP发病机制复杂，可能与氧化应激、炎症反应、免疫失调等有关，其中炎症因子是参与ARP发生发展过程中的重要因素，由于长期大剂量的放射线照射下，肺组织受到损伤，从而激活炎性免疫细胞，大量炎性因子被释放，如IL-6、TNF-α、IL-10等，进而扩大炎症级联反应，促使炎性浸润、肺间质水肿等，最终发展为肺纤维化，可见炎症因子水平对反映ARP病情严重程度具有重要意义。本研究中，观察组治疗后炎性因子水平低于对照组，RTOG评分亦低于对照组，说明清肺养阴活血方联合泼尼松龙可减轻ARP患者炎症反应及肺损伤程度。

综上所述，使用清肺养阴活血方联合泼尼松龙治疗ARP患者，疗效良好，可有效改善患者临床症状，减轻炎症反应和肺损害程度，具有一定的临床推广应用价值，但具体的作用机制需要更深入的研究进行阐明。