蓝聪，李晓军，林万里，何海权，彭枫源，张海

（高州市人民医院 胸外科，广东 高州 525200）

0 引言

食管癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，对人们的生命安全以及生活质量产生威胁。当前全腔镜微创食管癌手术是临床治疗食管癌的重要方式之一，但手术后病患会出现明显疼痛感，阻碍其机体快速康复[1]。目前国内外已经广泛开展肋间神经阻滞术，适用于肋间神经痛、创伤以及胸部手术后病患[2]。常用的肋间神经阻滞药物有利多卡因、罗哌卡因等，但是在临床长期应用过程中发现，由于上述药物存在时效问题，导致镇痛效果不佳[3]。亚甲蓝属于氧化还原剂，存在较强的亲神经性，可阻碍神经冲动传导。为促进食管癌病患术后机体快速康复，本次研究对实验组病患采用罗哌卡因以及亚甲蓝进行肋间神经阻滞，取得良好效果，现将汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的68例开展全腔镜食管癌手术治疗的病患为研究样本，其治疗时间均在2020年6月至2020年12月之间，采取随机数字排列表法将其分成常规组（34例）以及实验组（34例）。常规组中，男22例、女12例；年龄60～80岁，平均（70.30±5.26）岁；肿瘤分期Ⅰ期9例、Ⅱ期22例、Ⅲ期3例；体重指数18～24kg/m2，平均（21.19±1.85）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分 级Ⅱ级30例、Ⅲ级4例。实验组中，男21例、女13例；年龄62～83岁，平均（70.35±5.31）岁；肿瘤分期Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期3例；体重指数18～25kg/m2，平均（21.24±1.92）kg/m2；ASA分级Ⅱ级29例、Ⅲ级5例。在统计学软件内分别录入每组一般数据，结果提示差异无统计学意义（P>0.05），表示存在分组研究价值。纳入标准[5]：①全部病患经临床诊断均符合食管癌诊断标准；②病患近3个月内无手术史；③病患及其家属享有知情同意权，在充分了解内容后表示自愿签署相关文书。排除标准[6]：①伴有严重心脑血管疾病者；②机体凝血功能存在严重障碍者；③机体肝肾功能存在显著异常者；④病患有严重精神功能障碍，无法正常进行言语交流者；⑤不愿意配合研究者。本次研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

手术操作内容：实施气管插管全身麻醉，取左侧卧位。于右胸腋前线第七肋间作一切口长约1cm，人工气胸后置入胸腔镜镜头探查，并于右锁骨中线与右腋前线第四、五肋间、右腋后线与右肩胛下角线第五肋间分别作切口置入操作器械。钝性加锐性分离出奇静脉弓，分离纵隔胸膜，游离出食管下段，钝性加锐性分离食管及肿瘤，一直分离食管上至右胸膜顶，下至食管裂孔。清扫食管旁、隆突下淋巴结及左右喉返神经旁淋巴结。检查并确认术野无出血后，在右腋后线第七肋间留置胸管接水封瓶，依次关闭右胸部切口。在脐右侧作一切口长约2cm，置入腹腔镜探查，于脐右侧二横指处、右锁骨中线肋弓下缘分别作切口长约1cm，作为操作孔。于脐左侧三横指处、剑突下缘分别作切口长约1cm，为辅助操作孔。提起胃体，分离、钳夹、切断胃膈、脾胃、肝胃、胃结肠、胃胰等韧带，胃左、胃右动脉超声刀切断，断端用血管夹双重夹闭。胃大弯侧保留胃网膜右动脉，胃体游离至幽门环处。清扫腹腔淋巴结。腹腔外制作管状胃，然后于左侧颈部做一5cm切口，将胃经食管床拉至左颈部实施食管胃吻合。

常规组病患实施罗哌卡因肋间神经阻滞，措施包含选择盐酸罗哌卡因注射液（75mg/10mL/支，广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381），药物使用剂量是1%罗哌卡因注射液20mL。在胸腔镜引导下，使用肋间神经阻滞针于脊柱旁外侧3cm部位对病患胸部切口所在肋间和上、下各一肋间的神经实施阻滞，每一个肋间注射药物剂量是2mL。实验组病患使用亚甲蓝以及罗哌卡因进行肋间神经阻滞，选择亚甲蓝注射液（20mg/2mL/支，江苏济川制药有限公司，国药准字H32024827）以及盐酸罗哌卡因注射液，其中盐酸罗哌卡因注射液生产厂家与常规组相同，使用2%亚甲蓝注射2mL以及1%罗哌卡因注射液20mL进行注射，注射方式与常规组相同。

1.3 观察项目

①比较每组病患手术时间以及手术过程中出血量。②比较每组病患手术过程中低血压以及心律失常出现率。③比较每组病患手术后机械通气时间、下床活动时间、胸管拔除时间以及住院时间。④比较每组病患手术后肺部并发症出现率。⑤分别于手术后第1天、第3天、第7天以及第15天时使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]对每组病患疼痛情况进行评估，得分在0～10分之间，最终得分越高则代表疼痛感越剧烈，比较每组病患各时期VAS得分差异。

1.4 数据处理

计量资料和计数资料分别以平均值±标准差和百分比的形式表示，检测方式选择SPSS 25.0软件中的t检验和χ2检验，当提示检验结果为P<0.05时，代表数据存在统计学分析价值。

2 研究结果

2.1 比较每组病患手术时间以及手术过程中出血量

常规组与实验组病患手术时间以及手术过程中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 每组病患手术时间以及手术过程中出血量对比

2.2 比较每组病患手术过程中低血压以及心律失常出现率

常规组与实验组病患手术过程中低血压以及心律失常出现率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 每组病患手术过程中低血压以及心律失常出现率对比（%）

2.3 比较每组病患手术后机械通气时间、下床活动时间、胸管拔除时间以及住院时间

常规组病患手术后机械通气时间、下床活动时间、胸管拔除时间以及住院时间均长于实验组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 每组病患手术后机械通气时间、下床活动时间、胸管拔除时间以及住院时间对比

2.4 比较每组病患手术后肺部并发症出现率

常规组病患胸腔积液以及肺部感染出现率均高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 每组病患手术后肺部并发症出现率对比（%）

2.5 比较每组病患各时期VAS得分差异

手术后第1天、第3天以及第7天时，常规组病患VAS得分均高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后第15天时两组病患VAS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 每组病患各时期VAS得分差异对比（分）

3 讨论

在我国食管癌发病率以及死亡率均处于较高水平，及时开展有效治疗能够延长病患生存时间，提升其生活质量水平。伴随腔镜技术在临床的发展，全腔镜微创食管癌手术已经成为食管癌标准治疗术式之一。另外，快速康复模式也在临床广泛开展。食管癌病患在实施全腔镜治疗后，通常会出现显著疼痛感，进而对病患机体快速康复产生不利影响[8]。因此，采取有效的镇痛方式，对促进病患术后机体康复具有重要意义。

尽管肋间神经阻滞术在临床得到广泛应用，但是其常规使用的局部麻醉药物，例如罗哌卡因等，对疼痛的控制时间一般在6h至1天内，因此无法有效缓解病患手术后疼痛情况[9-10]。本次研究中，在机械通气时间、首次下床活动时间、胸管拔除时间以及住院时间方面，实验组均低于常规组（P<0.05）。在胸腔积液以及肺部感染方面，实验组出现率低于常规组（P<0.05）。分析结果可知，实施肋间神经阻滞能够有效阻断外周伤害性刺激的传入，发挥一定镇痛效果。亚甲蓝存在较强的神经亲和作用，注射后可损害末梢神经髓质，发挥脱髓鞘作用，进而阻滞痛觉传导，同时还可使无髓鞘神经纤维，尤其是感觉神经纤维着色，进而阻滞疼痛的传导，新生髓质通常在30天左右才可修复，因此止痛效果确切、持久，并且神经能够恢复；另外，其还可参与糖代谢，使得丙酮酸持续氧化，改变神经末梢内外酸碱平衡以及膜电位，进而对兴奋以及神经的冲动传导产生影响[11-12]。在黄豪达等[13]的研究中，其对食管癌手术病患使用亚甲蓝复合制剂进行肋间神经阻滞，手术后第3天VAS得分是（2.0±0.5）分，相较于其他干预措施有明显下降。因此其认为采用该种方式进行麻醉阻滞，可获得良好的镇痛效果，改善病患疼痛感。在本次研究中实验组手术后第1天、第3天以及第7天时VAS得分依次是（2.69±0.61）分、（2.72±0.73）分、（2.88±0.78）分，均低于常规组（5.26±1.34）分、（5.17±1.26）分、（4.89±1.03）分（P<0.05）。分析结果可知，亚甲蓝作为可逆性神经末梢灭活剂，将其与罗哌卡因联合用于肋间神经阻滞，可使肋间神经末梢长时间处于麻痹状态，进而改善病患手术后疼痛感[14]。将上述两种药物联合使用，可获得良好的镇痛效果，同时还能达到远期镇痛目的，减轻病患术后疼痛感，有利于其尽快实施康复功能训练，促进机体快速恢复[15]。实验组病患术后可早期下床活动、胸腔积液以及肺感染出现率较常规组低。分析原因可能与病患术后疼痛程度轻，可有效咳嗽、排痰，进而使肺有效、充分复张有关。同时也可尽快将胸管拔除，缩短住院时间。

综上所述，全腔镜食管癌手术病患采用罗哌卡因以及亚甲蓝进行肋间神经阻滞，可提升镇痛效果，加速食管癌术后康复进程。