董文达，劳诗伟

（化州市人民医院 超声科，广东 化州 525100）

0 引言

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，腺体滤泡反复被破坏，造成间质纤维和滤泡增生，引起甲状腺表面不均匀增大或产生结节样改变[1]，相关研究显示，桥本甲状腺炎合并结节患者的促甲状腺激素升高参与了结节恶化的进程，与甲状腺癌密切相关[2]。超声造 影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）根据血流变化和感兴趣区血流灌注进行结节良恶性的判断，但是对于均匀增强型的滤泡型甲状腺癌的敏感性不高；而细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）虽然属于病理检查的一种，但是穿刺部位、取材精准性直接影响良恶性判断，容易出现漏诊[3]，两者联合诊断的效果需要进一步研究。为探究CEUS 与FNA 联合在桥本甲状腺炎合并结节良恶性诊断中的价值进行本研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至2020 年7 月于我院手术治疗且病理学检查的桥本甲状腺炎合并结节患者作为研究对象。纳入标准：①符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中桥本甲状腺炎合并结节的手术指征；②手术病理明确结节良恶性；③术前均进行CEUS 和FNA 检查。排除标准：①病史资料不全；②合并其他免疫系统疾病或恶性肿瘤等。最终纳入90 例患者，共95 个结节。其中男40 例，女50例，年龄32～62 岁，平均（47.3±4.5）岁；结节直径0.5～4.4cm，平均（1.52±0.17）cm；手术病理显示恶性结节43 例，良性结节52 例。本研究已获得我院伦理委员会审核批准，所有研究对象或亲属均签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前均进行CEUS 和FNA 检查，其检查方法如下。

CEUS 检查：采用PHILIPS IU22 超声诊断仪（PHILIPS 公司，美国）和5～12MHz 的高频线阵探头进行超声造影，选用注射用六氟化硫微泡（商品名：声诺维，规格：59mg，Bracco Suisse SA，批准文号J20130045）作为造影剂，5mL 生理盐水进行微泡制备。患者取仰卧位，头微微后仰，充分暴露颈部，常规超声全面扫查甲状腺后，选择病灶最大切面，固定探头，将超声模式预设为甲状腺CEUS 模式，将机械指数设置为0.05～0.08 区间内。造影剂由静脉通路快速推入，并注入生理盐水，观察超声造影下病灶的动态灌注过程，以实质微泡作为参照，将增强程度分为高增强，等增强和低增强三种，由两名超声科医师分别判断良恶性程度，意见不统一时由高级别超声科医师进行判断。

FNA 检查：操作流程符合《超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查实践指南》的要求，选用超声诊断仪和体位同CEUS，常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因逐层麻醉，探头确定入路和方向，采用23G针头沿着扫描平面进入，至结节中心后停止进针，针芯拔除一半，来回提拉7～10 次后，将针头拔除，穿刺组织送病理检查，每个结节部位只进行一次穿刺，超声检查无出血征后压迫止血，返回病房。

1.3 观察指标及效果评价

以手术病理结果作为金标准，比较CEUS、FNA以及CEUS 联合FNA 进行诊断，灵敏度、特异度以及准确率。灵敏度=真恶性人数/（真恶性人数+假良性人数）×100%，特异度=真良性人数/（真良性人数+假恶性人数）×100%，准确率=（真恶性人数+真良性人数）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影的诊断价值

以手术病理作为金标准，CEUS 的灵敏度为83.72%（36/43），特异度为88.46%（46/52），诊断准确率为86.32%（82/95），见表1。

表1 超声造影的诊断试验四格表（n）

2.2 细针穿刺细胞学的诊断价值

以手术病理作为金标准，FNA 的灵敏度为81.40%（35/43），特异度为96.15%（50/52），诊断准确率为89.47%（85/95），见表2。

2.3 CEUS 联合FNA 的诊断价值

以手术病理作为金标准，CEUS 联合FNA 的灵敏度为93.02%（40/43），特异度为98.08%（51/52），诊断准确率为95.79%（91/95），见表3。

表3 CEUS 联合FNA 的诊断试验四格表（n）

2.4 三种方法准确率的比较

CEUS 联合FNA 的准确率为95.79%（91/95），高于CEUS（86.32%，82/95）和FNA（89.47%，82/95），差异有统计学意义（χ2=5.155，P=0.046）。

3 讨论

既往研究认为，桥本甲状腺炎单发结节的恶性程度高于多发，但是近些年观点认为，甲状腺结节的数量与良恶性无显著相关，且良性结节和恶性结节可以共存，并且常规超声检查下，桥本甲状腺炎不均匀低回声分布与普通甲状腺结节难以区分，常规超声诊断桥本甲状腺炎合并恶性结节准确率约为70%左右[6]，敏感性高但特异性不强，因此桥本甲状腺炎合并结节的良恶性鉴别诊断至关重要，需要提高诊断准确性和特异度。

CEUS 根据甲状腺血流灌注和增强模式来判断结节的良恶性，低灌注不均匀增强或无灌注增强一般认为是恶性结节或具有高度恶化的倾向，均匀环状增强且边缘清晰的结节一般认为是良性结节[7]，但是在桥本甲状腺炎中，本身会出现滤泡不均匀增生，可能会增加假阳性的概率。而FNA 是病理学检查手段，采用超声引导下穿刺，虽然诊断恶性结节特异度高，因此结合以上两种技术手段可能会提高诊断灵敏度和特异度。

在本研究中，以手术病理作为金标准，CEUS的灵敏度为83.72%，特异度为88.46%，诊断准确率为86.32%；FNA 的灵敏度为81.40%，特异度为96.15%，诊断准确率为89.47%，说明CEUS 对桥本甲状腺炎合并恶性结节诊断的灵敏度高于FNA，但特异度低于FNA，整体准确率FNA 高于CEUS。同时，在本研究中，以手术病理作为金标准，CEUS 联合FNA的灵敏度为93.02%，特异度为98.08%，诊断准确率为95.79%，说明两种手段联合提高了诊断试验的灵敏度、特异度以及准确率。分析原因：FNA 是病理学检查，其判断标准与手术病理一致，主要限制其诊断优势的是操作人员对于超声定位的准确性和穿刺组织的代表性，出现穿刺方向偏离可能会造成假阴性，因此其灵敏度低，但是特异性高，对于直径较大的甲状腺结节价值较大[8-9]。而CEUS 适用于无创筛选，能将更多可能性高的恶性结节进行早期识别，因此需要更高的灵敏性，本研究整体结论符合临床实际需要。研究显示[10]，CEUS 联合FNA 有助于判断甲状腺结节的良恶性、恶性结节的TNM 分期、淋巴结转移和包膜侵犯的程度，与手术病理具有良好一致性。

综上所述，CEUS 联合FNA 提高了对桥本甲状腺炎合并恶性结节诊断灵敏度、特异度以及准确性，值得临床推广应用。