赵 君 杨红美 王倩倩 李 楠

中国人民解放军总医院第六医学中心肾脏病科血液透析室，北京 100048

尿毒症作为常见慢性进行性肾脏疾病，患者的肾实质严重受损，可导致全身系统受累[1]。现阶段，高通量血液透析（HD）是治疗尿毒症的主要手段，但多数尿毒症患者因饮食控制不当，导致多种心血管不良事件发生风险高，不利于预后[2-3]。常规护理由于过于呆板、零碎，不利于患者记忆，容易遗忘，护理效果差[4]。基于沟通反馈的持续改进可通过远程监测及干预，并持续对护理方案进行调整与优化[5-6]。基于沟通反馈持续改进的模式在给予沟通反馈的基础上持续对护理期间存在的问题与困难进行改进与解决，可阻止或逆转疾病的发展，减轻患者的功能障碍，对提高患者预后有积极意义[7-8]。但目前，基于沟通反馈的持续改进在尿毒症高通量血液透析（HFHD）患者中的应用不多，具体应用价值尚不明确。本研究主要分析尿毒症患者HFHD 期间经基于沟通反馈的持续改进干预效果，为未来尿毒症患者HFHD 治疗护理方案的优化提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月中国人民解放军总医院（以下简称“我院”）第六医学中心接受HFHD 治疗的124 例尿毒症患者，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各62 例。对照组男29 例，女33 例；年龄37～47 岁，平均（43.12±2.24）岁；原发病：慢性间质性肾炎21 例，慢性肾小球肾炎32 例，高血压性肾损害9 例；教育水平：初等教育10 例，中等教育41 例，高等教育11 例；家庭月收入4000～6000 元，平均（5132.41±635.49）元。观察组男27 例，女35 例；年龄36～48 岁，平均（42.89±2.31）岁；原发病：慢性间质性肾炎20 例，慢性肾小球肾炎34 例，高血压性肾损害8 例；教育水平：初等教育8 例，中等教育40 例，高等教育14 例；家庭月收入4000～6000 元，平均（5136.10±634.89）元。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合尿毒症相关诊断标准[9]；②符合HFHD 治疗适应证；③生命体征稳定且意识清楚。排除标准：①伴精神障碍影响研究配合度；②免疫性疾病；③恶性肿瘤；④合并其他非肾脏的重要脏器相关疾病，如心肌炎、肝硬化、肝炎等；⑤合并严重传染性疾病或感染性疾病。

1.3 方法

对照组接受常规干预：密切监护患者的生命体征、病情程度及并发症发生情况，同时检测患者血管通路、体外循环及透析液路；同时通过与患者进行深入交谈，改善患者情绪，提高治疗自信心；指导患者合理膳食，降低心血管不良事件发生风险。观察组接受基于沟通反馈的持续改进干预：（1）建立沟通反馈平台：护理人员建立并指导患者及家属加入HFHD微信第六医学中心肾友群，并指导其在群内反馈患者当前需特别关注的问题。（2）制订并实施干预方案：护理人员于每日交接班时查看并统计群内反馈的问题，并制订干预方案：①负性心理过重：引导患者说出心理负担，鼓励患者做感兴趣的事情，指导患者听柔和、宁静的音乐等。②睡眠质量较差：指导患者家属可为其播放轻松的音乐或安眠曲以帮助睡眠，提高患者睡眠质量。③患者或家属对HFHD 知识不太了解：可增加HFHD 相关知识讲座，提高患者及家属对其掌握程度，增加患者及家属治疗自信心，提高治疗效果。④皮肤瘙痒：告知患者不要反复抓挠皮肤，指导家属对患者瘙痒部位实施按摩、拍打等方式缓解瘙痒，或指导家属通过与患者聊天、下棋等方式转移患者注意力，并定期为患者修剪指甲。（3）持续改进：依据每天交接班群内患者或患者家属反馈的问题，相应的调整干预措施，并在实施干预措施的过程中密切注重患者的感受；同时，总结并整合整个流程，结合临床实际对其进行完善、改进，应用于临床工作中。持续干预6 个月。

1.4 观察指标

①焦虑：经焦虑自评量表（SAS）[10]评估两组患者焦虑程度，采用4 级评分，20 个条目，15 道反向计分题，分值＞50 分即有焦虑，且分值越高焦虑程度越严重。②抑郁：使用抑郁自评量表（SDS）[10]评估两组患者的抑郁程度，共有20 个题目，10 道反向计分题，标准分的分界值为52 分，分值＞52 分即有抑郁，且分值越高抑郁程度越严重。焦虑、抑郁分别于干预前、干预6 个月评估。③满意度：于干预6 个月后使用我院自制的满意度调查问卷（Cronbach’s α 系数为0.86，重测效度为0.88）调查两组患者满意度，包含服务态度、护患沟通方便程度、舒适度、对HFHD 的掌握程度、健康宣教5 个维度，各维度均采用百分制，分值越高则表明患者的满意度越高。④瘙痒程度：参照视觉模拟评分法（VAS）[11]评估患者的瘙痒程度，分值为0～10 分，评分越高表明患者的瘙痒程度越重。⑤并发症发生情况：观察并记录两组患者干预6 个月期间并发症发生情况，包括低血压、营养不良、内瘘血管感染、低血糖、过敏、出血。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，不符合正态分布用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon 符号秩检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS 评分比较

干预前两组SAS、SDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），干预6 个月后，两组SAS、SDS 评分均较干预前降低，且观察组SAS、SDS 评分均低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组满意度比较

干预6 个月后，观察组服务态度、护患沟通方便程度、患者舒适度、对HFHD 的掌握程度、健康宣教的满意度评分均高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组满意度比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组瘙痒程度比较

干预6 个月，观察组皮肤瘙痒程度轻于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组瘙痒程度比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较

干预6 个月期间，两组低血压、营养不良、内瘘血管感染、低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组过敏、出血发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

HD 治疗的尿毒症患者常会伴不同程度恐惧、抑郁等多种不良心理，降低睡眠质量，影响治疗依从性[12]。而常规干预因缺乏针对性，忽视患者接受能力的差异性，干预效果常达不到预期[13-14]。尤其是老年患者，因依从性较差，常无法按时定量服药、控制饮食，严重影响干预效果[15]。

为提高尿毒症患者HFHD 整体干预效果，本研究对HFHD 尿毒症患者实施基于沟通反馈的持续改进干预，结果显示，观察组SAS、SDS 评分均低于对照组。提示尿毒症患者HFHD 治疗期间经基于沟通反馈的持续改进干预，更利于改善患者不良心理状态。分析原因，基于沟通反馈的持续改进干预通过依据患者及家属反馈的负性心理状态，经引导患者说出心理负担，鼓励患者做感兴趣的事情，达到最佳护理效果[16-17]。此外，基于沟通反馈的持续改进干预通过加强与患者的交流，并实施相关干预，通过听柔和、宁静的音乐，缓解患者的行为、情感、躯体等疲乏情况，继而提高患者的精神健康，改善负性心理状态[18-19]。在满意度方面，本研究中，观察组护理满意度高于对照组，提示尿毒症患者HFHD 治疗期间经基于沟通反馈的持续改进干预更易于患者接受。究其原因，基于沟通反馈的持续改进干预通过患者及家属的实时反馈，利于护理人员能够实时关注到患者的病情及心理变化，便于疾病管理及监测，进而利于为患者实施合适的护理措施，辅助患者的治疗，改善预后[20-21]。同时，基于沟通反馈的持续改进干预中的微信第六医学中心肾友群能够实时监测患者的病情变化、了解患者当前诉求，从而及时采取相关干预措施，提高患者的治疗效果[22-23]。

由于尿毒症患者在经HFHD 治疗过程中可产生大量代谢废物，进而对患者的皮肤神经末梢产生刺激，最终可引发剧烈瘙痒，且瘙痒程度与患者体内的代谢废物呈正相关[24]。本研究中，观察组皮肤瘙痒程度轻于对照组，提示基于沟通反馈的持续改进干预可显著减轻患者的瘙痒程度。究其原因，基于沟通反馈的持续改进干预通过指导患者家属与患者聊天、下棋等转移注意力的方式，降低患者对皮肤瘙痒的敏感度[25]。此外，本研究还发现，观察组过敏、出血发生率低于对照组。提示基于沟通反馈的持续改进干预可减少过敏、出血情况发生。这与患者的瘙痒程度改善息息相关，可见基于沟通反馈的持续改进干预在HFHD 尿毒症患者中的应用有较高价值。

综上所述，尿毒症患者HFHD 治疗期间经基于沟通反馈的持续改进干预效果确切，有利于改善患者的心理状态，减轻皮肤瘙痒程度，且易于患者接受，满意度高。