王敏华，杨 琦，刘倩倩，沈婷婷，任丽琴，郭 泉

白血病是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤，约占儿童癌症总体发病率的1/3[1-2]。我国当前有白血病患儿200多万例，且每年增加3万例～4万例，其中急性白血病(acute leukemia,AL)患儿约占总数的97%，完全缓解率达90%，5年无病生存率也能达到75%以上[3-4]。AL的治疗以化疗为主，患儿需要长期反复输注各种化疗药物，而反复多次的静脉穿刺会给患儿造成一定的生理痛苦和心理负担，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)能为患儿化疗的实施提供一种安全有效的静脉输液途径，既保护了患儿的血管，又可避免因频繁穿刺给患儿带来疼痛和恐惧[5]。PICC穿刺的成功率与患儿的依从性呈正相关，影响患儿依从性的主要因素有医疗环境和医疗操作[6-7]。患儿在陌生的医疗环境中被动接受有疼痛感的医疗操作时会感到害怕和焦虑，只能用哭闹和抗拒来表达。Child Life是一个人文关怀组织，其主要工作是应用治疗性游戏、感觉表达等方式提高患儿对压力性环境的调适能力，降低患儿焦虑水平[8]。儿童医疗辅导(child life specialist)作为Child Life组织的成员，关注患儿住院期间及其他诊疗、护理活动中所伴随的心理社会问题，在患儿住院、手术治疗的准备中起到积极的作用[9]。目前，国内护理人员将儿童医疗辅导游戏用于静脉穿刺、腰椎穿刺、术前访视等方面[10-11]。2019年4月—2019年10月我科对30例白血病首次PICC置管病人在进行常规健康教育的同时实施儿童医疗辅导游戏，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2019年10月某大学附属儿童专科医院血液科收治的60例初次诊断为急性白血病首次行PICC置管的患儿作为研究对象。纳入标准：①初次诊断符合第7版《实用儿科学》中急性白血病(acute leukemia,AL)的诊断标准[12]，需要静脉输注化疗药物；②年龄4～10岁；③病情稳定；④首次行PICC置管；⑤征得患儿及父母同意，签署知情同意书。排除标准：①生命体征不稳定、智力低下或精神障碍者；②患儿或家属拒绝参与者。采用随机数字表法将符合标准的60例首次行PICC置管的急性白血病患儿分成研究组和对照组，每组30例。研究组：男19例，女11例；年龄4～10(4.00±2.57)岁；其中急性淋巴细胞性白血病20例，急性非淋巴细胞性白血病10例；置管穿刺部位为右臂25例，左臂5例，均为贵要静脉穿刺。对照组：男17例，女13例；年龄4～10(4.60±0.77)岁, 其中急性淋巴细胞性白血病19例，急性非淋巴细胞性白血病11例；置管穿刺部位为右臂24例，左臂6例，均为贵要静脉穿刺。所有PICC置管均由具有10年以上工作经验的静脉输液治疗专科护士完成。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 进行常规的PICC维护，解释PICC维护的重要性及日常维护注意事项，维护前指导患儿排空大小便，指导患儿取舒适卧位、制动、配合护理，观察患儿生命体征及血常规，如有异常及时通知医生，并配合做好护理。

1.2.2 研究组 在对照组基础上融入医疗辅助游戏。第1步，建立团队。选定的人员包括核心成员2人，助手3人，志愿者3人。核心成员为参加过医疗辅导游戏相关培训的医务人员，其中1人为置管护士，助手为临床护士。志愿者1人为病房学校老师。第2步，制订相关制度，明确岗位职责。包括游戏辅导师、助手、志愿者的职责、游戏室的规章制度、清洁消毒制度、告家长书、物品采购制度等等。第3步，设计儿童医疗辅导游戏，包括“我是小护士”“小尾巴爱运动”“健康宣教小能手”。第4步，购置物品。由核心成员罗列购物清单、大家一起讨论并确定购置道具。第5步，寻找小模特，录制模拟视频。录制PICC置管、日常维护及PICC运动操的视频。第6步，开展儿童医疗辅助游戏。①首次置管前开展“我是小护士”活动。患儿确诊后，即在亲人陪伴下，在温馨的病房学校或者床边通过平板给予观看置管、维护的全程视频，这是小护士上岗前的培训。然后进行一对一的“我是小护士”的游戏模拟活动，让患儿扮演护士，道具娃娃扮演病人角色，静脉治疗专科护士扮演助手，教会患儿7步洗手法，然后模拟PICC置管、日常维护操作。通过这一模拟过程使患儿感受治疗过程，减少陌生感，缓解紧张及恐惧感，提高自身的心理应对能力。②置管后首次维护前，开展“小尾巴爱运动”游戏。先在床边观看预先录制的儿童PICC置管后的手臂运动操视频，再由责任护士现场示范，教会患儿松-握拳活动，手臂伸直-弯曲活动及摸耳朵运动，每日3次，每次20下，监护人和责任护士一起监督执行，完成任务后发放“大拇指”。置管初期，由于穿刺伤口未愈合，局部有疼痛，患儿害怕运动，在渗血量不多的情况下鼓励患儿进行适度的手臂运动，可以避免静脉炎、血栓等并发症的发生。③PICC日常健康宣教。在病房学校先播放PICC日常维护视频，然后监护人和孩子为小组进行知识问答，表现好的发放“大拇指”，表现突出的获得“健康宣教小能手”称号，发放小奖状。“大拇指”集满一定数量可以在病房学校换取相应大小的礼物。游戏结束后即由家长扫描问卷星二维码进行问卷调查。

1.3 评价指标 ①采用儿童社交焦虑量表(Social Anxiety Scale for Children)进行评价。共10个条目，采用3级评分制。从不是这样计0分；有时是这样计1分；一直是这样计2分；分值越高表示越焦虑。依据儿童社交焦虑量表的中国城市常模[13]，量表总分≥8分时表明存在焦虑障碍的可能性，该量表Cronbach′s α值为0.76，重测信度为0.67。研究者于医疗辅导游戏后患儿首次置管前、首次维护前、置管1个月后各进行1次调查，请家属当场完成并回收，3次问卷的有效回收率均为100%。②导管维护的依从性：患儿安静或稍有退缩，但能较好地配合计为好；患儿轻声哭，有反抗，需轻微协助计为一般；患儿烦躁、哭闹、强烈反抗，需要两人约束等计为差。③患儿家长的满意度：置管2周后进行满意度问卷调查，满意度问卷由护士的置管和维护技术、服务态度、护士与患儿及家长的沟通3项内容进行整体评价，全部为单选题，根据其程度分为满意、一般及不满意3级评价，患儿家长无记名填写。④患儿和家长对导管维护知识的知晓率：采用自行设计的PICC导管知识问卷，全部为选择题，部分以图片形式，以百分制计算分数。导管维护知识的知晓率=导管维护知识得分/总得分×100%。

2 结果

表1 两组患儿焦虑评分比较 单位：分

表2 两组患儿首次PICC维护依从性比较 单位：例

表3 两组患儿家长满意度比较 单位：例

表4 两组患儿和家长PICC维护知识知晓率比较 单位：例

3 讨论

游戏是符合儿童天性的自然活动[8]，美国游戏治疗专家认为玩具是儿童的词汇，游戏是儿童的语言[14]。玩具能转移患儿对应激事件的注意力，游戏能把患儿内在的焦虑和负性情绪释放出来。医疗游戏是通过模拟临床医疗场景、参与相关角色扮演，让患儿熟悉并融入诊疗过程，以缓解不良感受带来的医疗恐惧等，增加患儿对诊疗护理过程的依从性[15]。在初次诊断为白血病患儿的首次PICC置管前，面对陌生的环境、陌生的工作人员和各种操作带来的疼痛，患儿会处在极度恐惧中。传统的健康教育方式单一，仅对监护者进行面对面的告知或发放宣教材料，患儿只看到了医生护士和家人的交流，或是一张冷冰冰的宣教单，而医疗辅导游戏是对患儿和监护人进行的游戏，参与性、互动性和趣味性更强，相关知识也更加形象。医疗辅导游戏让护患双方在愉快的环境中互相沟通、交流，用游戏的方式把治疗过程表现出来，从而使患儿一方增加了对护士的熟悉感、安全感和亲切感，有利于建立友情和信任，这些远比常规沟通、宣教更有温度，更能打动人心，更易使患儿接受。家长担忧减轻了，满意度也相应提高了。

本研究结果显示，研究组在接受由置管护士、责任护士带领患儿开展的医疗辅导游戏后，患儿在置管前和首次维护前焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)，依从性评分明显高于对照组(P<0.05)。通过一对一的医疗辅导游戏互动，患儿熟悉了PICC操作流程，在游戏中对PICC导管产生了好奇并接纳这个导管，同时对护士不再陌生，喜欢并信任护士。在游戏中“小护士”会告知生病的宝宝，PICC穿刺会有一点点痛，但是能忍受，这样患儿就有了一定预期，就能积极面对疼痛。尽管部分患儿还会退缩，但大部分患儿都能主动配合，依从性高于对照组(P<0.05)，结果与国内外的学者的研究[16-18]是一致的。通过游戏互动，家长对相关知识的渴求得到了满足，也提升了家长的照护意识和能力，家长的焦虑也减轻了；同时家长感受到了护士的专业程度，对置管护士和责任护士不再陌生，满意度也提高了。研究组患儿家长的满意度明显高于对照组(P<0.05)，与Heilbrunn等[19]的研究结果一致。本研究选取比较外向、愿意表达的小朋友为“健康宣教小能手”，与首次置管的患儿互动，通过同伴间的沟通，减轻了患儿对PICC导管的陌生感，在愉快的同伴互动中获得保护导管的日常知识[20]。通过在温馨的病房学校进行的知识问答环节，促进、检验患儿和家长对PICC日常维护知识的掌握情况，研究组患儿和家长PICC维护知识知晓率明显高于对照组(P<0.05)。

4 小结

白血病患儿治疗期间通常留置PICC导管半年至1年，本次研究由于时间有限，未对置管后期并发症的发生率做出统计对比，且本研究医疗辅助游戏着重在白血病患儿PICC置管及首次维护时，样本量少，在今后的研究中可以拓展到其他白血病患儿的其他操作和白血病患儿整个治疗过程中。医疗辅导游戏是医护人员和患儿家庭紧密配合的一个过程，是一种新的人文关爱实践[21]，在儿科血液病房实施医疗辅导游戏深受患儿和家长的喜爱，值得借鉴与参考。