胡庆花，洪爱英

2型糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，临床多采取药物治疗、饮食指导及运动干预等方式控制病人血糖水平[1]。糖尿病病人大多年龄较大，疾病认知有限，加之出院后缺乏专业护理指导及监督，易出现饮食不当、用药不规律等情况，导致病人自我管理水平下降，影响血糖控制效果[2-3]。常规延续护理可提供基本护理服务，但无法及时了解病人病情，护理缺乏及时性及持续性。医院-社区-家庭三元联动护理模式将医疗资源科学分配，为病人提供出院、社区、居家无缝隙式护理服务，避免病人在医院过渡至家庭时出现的护理服务脱节情况，具有较强的持续性[4-5]。本研究就医院-社区-家庭三元联动护理模式在老年2型糖尿病病人中的应用效果进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年7月我院收治的84例2型糖尿病病人，按随机数字表法分为观察组与对照组各42例。观察组男23例，女19例；年龄54～78(63.25±4.16)岁；病程2～11(6.85±1.42)年；体质指数：18.79～32.89(26.85±3.16)kg/m2；文化程度：初中及以下8例，高中和专科15例，本科及以上19例。对照组男25例，女17例；年龄53～75(62.17±4.39)岁；病程3～13(6.27±1.22)年；体质指数：18.68～32.91(26.79±3.22)kg/m2；文化程度：初中及以下7例，高中和专科14例，本科及以上21例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]诊断标准；选择居家康复，且居住时间大于6个月；病人及家属均知情同意。排除标准：合并其他慢性病；患有糖尿病肾病、酮症酸中毒等疾病的病人；伴有恶性肿瘤的病人。

1.3 方法 对照组采用常规延续护理。向病人发放2型糖尿病宣传手册，每2个月举行1次健康讲座，同时监测病人血糖水平；予以不定期电话回访，给予常规护理指导。观察组实施医院-社区-家庭三元联动护理模式。①人员配置：成立医院-社区-家庭三元联动护理小组，护士长为组长，医生为专业顾问，其他成员以慢性病护理人员、社区医护人员为主，同时包含1名或2名病人长期照顾者。②护理平台设计：创建糖尿病微信公众号，利用公众号实现医院、社区、家庭三者相互沟通。公众号包含内容如下：护理人员指导病人利用手机客户端填写延续护理需求调查表，包括服务项目、时间及频率等。将医院医生、社区医护人员的电话、微信等进行公示，病人有需求时可直接通过远程会诊获得专业指导。③三方联动具体措施：首先，医院方面。建立病人个人档案及糖尿病微信群，成员轮班值守在线回复病人问题；每周1次电话随访，了解病人居家用药、饮食、运动及血糖控制情况；每月1次入户随访测量病人血糖水平，将病人病情变化情况及时反馈至医生，同时上传至公众号。其次，社区方面。社区医务人员月举办1次健康讲座，邀请1名医院护理人员共同参加，讲解疾病基础知识，强调规律用药、科学饮食、适当运动对疾病控制的优势。再次，家庭方面。家属每日将病人用药、饮食等情况记录；严格控制病人三餐糖、脂肪摄入量，陪同病人进行步行、慢跑、打太极等有氧运动。两组均持续干预6个月。

1.4 观察指标 ①自我管理水平：干预6个月后使用2型糖尿病自我管理行为量表评估两组病人自我管理水平[7]；包括饮食控制、规律锻炼、自我血糖监测、遵医嘱用药、并发症预防5个方面共26个条目，每个条目为1～5分5个等级计分，分数与自我管理水平呈正相关，其信度系数为0.620，效度系数为0.831。②血糖指标：干预前、干预6个月后检测两组病人空腹血糖、餐后2 h血糖。③生活质量：干预6个月后使用生活质量综合评定问卷调查病人目前的情感功能、心理状态、身体功能、社会功能4个方面，每个方面100分，分数和生活质量呈正相关[8]，其信度系数为0.942，效度系数为0.881。

2 结果

表1 两组病人干预6个月后自我管理水平比较 单位：分

表2 两组病人干预前后血糖指标比较 单位：mmol/L

表3 两组病人生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

2型糖尿病病程漫长，病因复杂，临床尚无针对性治疗方案，病人需长期用药、规律生活、适当运动以控制血糖水平[9]。住院期间在常规降糖治疗基础上采取常规护理干预可有效改善病情，并增强病人疾病控制及预防意识[10]。但病人出院后，因疾病认知不足致使疾病重视度低、自我管理能力欠缺，导致血糖控制不佳，生活质量下降[11-12]。

医院-社区-家庭三元联动护理模式为病人提供出院、社区、居家无缝隙式护理服务，具有较强的持续和连贯性，能够同时充分利用医院、社区卫生资源，并发挥家庭护理优势，更加利于病人病情管理[13-14]。本研究结果显示，观察组病人干预后自我管理水平、生活质量评分高于对照组(P<0.05)，血糖水平低于对照组(P<0.05)，提示医院-社区-家庭三元联动护理模式用于2型糖尿病病人能够增强病人的自我管理意识，稳定血糖水平，提高生活质量。邱锦媚等[15]研究结果显示，医院、社区、家庭一体护理可改善2型糖尿病病人血糖水平，提升生活质量，与本研究结果相一致。医院-社区-家庭三元联动护理模式运用过程中医院主要发挥教学、培训及指导作用；社区是连接医院与家庭的纽带，起到健康教育作用，分担医院工作；家庭成员是护患沟通的纽带，发挥监督或辅助病人进行自我管理的作用。医院、社区借助多媒体平台实现三元联动式转诊、护理会诊、入户指导等多项操作，使居家康复病人获得连贯的护理服务[16-17]。微信公众号平台的运用使医院、社区医务人员均可及时准确知悉病人病情变化及护理需求，不仅发挥医院技术优势，还纳入社区及家庭在地域上的优势性，实现优势互补、资源共享，避免时间和地点的限制，利于长期干预与定期随访的有效开展，使得病人真正享受到优质、便捷的院外健康管理服务[18]。有研究显示，多数2型糖尿病病人缺乏疾病认知，健康意识及自我管理意识不足，常出现用药不规律、饮食不合理等情况，导致血糖上升[19-20]。社区护理人员通过组织健康讲座提升病人疾病认知，使其充分重视疾病，从而主动进行自我管理，积极控制饮食、规律用药，预防血糖波动，增强血糖控制效果。此外，家属的支持、配合是保障护理工作顺利开展的关键所在。本研究将家属纳入管理团队中，要求家属实施督促、提醒病人，确保各项措施落实，并积极营造利于病情恢复的生活环境，进一步提升病人自我管理能力，降低血糖水平，改善生活质量[21-22]。医院-社区-家庭三元联动护理模式为2型糖尿病病人提供了一套集健康教育、护理为一体的健康管理服务，能够有效帮助病人长期控制血糖水平，减轻家庭经济负担。本研究结果进一步验证该模式在提高2型糖尿病病人自我管理水平、生活质量等方面的可行性与有效性。因此，医院-社区-家庭三元联动护理模式是适应2型糖尿病病人对医疗服务的需求应运而生的，符合卫生资源合理利用、人口老龄化的客观要求。

综上所述，医院-社区-家庭三元联动护理模式可有效满足2型糖尿病病人出院延续护理需求，实现医院、社区、家庭三方护理互动，使病人高度重视血糖管理，提高病人自我管理能力，控制血糖水平，改善生活质量。医院-社区-家庭三元联动护理模式作为一种长期慢性病健康管理模式仍需不断发展，如建立保险补偿机制、编制三元联动合作评价指南、提升社区医务人员学历水平等，以进一步促进其推广与发展。