黄翠莲，杨 珍，陈晓红，邓玉荣

（广西玉林市红十字会医院骨科二区，广西 玉林 537000）

术后谵妄是指患者在接受外科手术后出现的意识水平、注意力、精神状态和认知功能的急性一过性改变。术后谵妄患者的主要表现是肢体躁动、行为激越、感知觉异常、注意力不集中、觉醒度改变、易怒、有攻击倾向等[1]。术后谵妄是接受手术治疗的老年髋部骨折患者术后常见的并发症。有研究指出，有20% ～60% 的老年髋部骨折患者在接受手术治疗后会发生谵妄，且其中有4% ～17% 的患者会因此而死亡[2]。老年髋部骨折患者术后若发生谵妄，可增加其再骨折及假体松动、断裂、脱位的风险，还易导致其出现坠床、非计划性拔管等意外事件，从而可延长其住院的时间和康复的时间，增加其治疗的总费用，严重时可威胁其生命安全。当前，随着我国医疗事业的发展及护理水平的提高，针对术后谵妄的护理也在不断改进和创新。本文主要是研究采用基于谵妄风险预测模型的护理模式对接受手术治疗的老年髋部骨折患者进行护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至12 月期间在广西玉林市红十字会医院进行手术治疗的100 例老年髋部骨折患者作为研究对象。其纳入标准是：年龄≥65 岁；具有进行股骨骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术等手术的指征；认知功能正常；病历资料完整；知晓本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：合并有阿尔茨海默病、严重的心脑血管疾病或精神疾病；接受急诊手术；存在视听障碍或认知功能障碍；手术失败；中途退出本研究。按照入院的先后顺序将其分为观察组和对照组，每组各有50 例患者。在观察组中，有男17 例，女33 例；其年龄为68 ～90 岁，平均年龄为（72.01±6.35）岁；其中，股骨颈骨折患者有36 例，股骨粗隆间骨折患者有14 例。在观察组中，有男19 例，女31 例；其年龄为66 ～92 岁，平均年龄为（75.32±7.25）岁；其中，股骨颈骨折患者有30例，股骨粗隆间骨折患者有20 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行手术治疗，在围手术期对其均进行常规护理，方法是：术前对患者进行健康宣教，向其介绍手术的相关事宜，并对其实施心理疏导，以缓解其术前的紧张情绪。配合医生对患者进行全面的检查，了解其有无手术禁忌证。准备好相关的手术器械和物品，提前调解好手术室的温度和湿度。术后将患者送回病房，对其进行吸氧及心电监护，使其血氧饱和度保持在95% 以上。密切观察其手术切口的情况，按时更换敷料，避免其发生切口感染。对患者进行疼痛管理，评估其疼痛的程度，并给予其个体化的干预。对于疼痛较轻的患者，采取物理疗法（如冷敷、分散注意力、放松疗法、自我行为疗法等）为其止痛。对于疼痛强烈的患者，采取自控镇痛（包括静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛）、周围神经阻滞、伤口周围封闭（鸡尾酒疗法）、肌内注射镇痛药或口服镇痛药等方式为其止痛。保持患者病房环境的整洁、安静，使其得到良好的休息。在此基础上，采用基于谵妄风险预测模型的护理模式对观察组患者进行护理，方法是：1）建立多学科的谵妄管理团队。为了更好地预防老年髋部骨折患者术后发生谵妄，需将谵妄的所有诱发因素整合到护理方案中，并建立多学科的谵妄管理团队。本研究中建立的多学科谵妄管理团队的主要成员包括：骨科医生、骨科护士、麻醉师、呼吸科医师及康复理疗师。对团队成员进行培训，使其全面掌握与谵妄有关的知识（包括谵妄的发生原因、危害、预防及处理措施等），并为患者制定围术期的谵妄管理方案，制定规范化的谵妄筛查预防护理流程与谵妄评估流程。2）术后谵妄发生风险的评估。在患者入院后及手术当天，分别采用Koster 等构建的谵妄风险因素评估表[3-4]从六个维度对患者术后发生谵妄的风险进行评估。该量表中每个维度均为独立危险因素，患者若存在其中任意一项危险因素，即视为其术后发生谵妄的风险级别为高风险。对于发生谵妄的风险级别为高风险的患者，立即采用谵妄观察筛选（Delirium observation screening，DOS）量表[5-6]对其进行评估。DOS量表中包括13 项评分指标，患者的评分越高表示其发生谵妄的风险越高。术后，每天采用DOS 量表对患者进行1 次评估，一直评估至术后第4 天。若患者在术后第5 天发生谵妄，则继续采用该量表对其进行评估，直至其连续2 d 无谵妄。3）术前氧疗及呼吸功能训练指导。氧气是保障大脑正常运转的重要元素，缺氧会导致机体乙酰胆碱的合成和释放减少，使多巴胺的浓度升高，从而易导致谵妄的发生[7-8]。因此，术前应为患者进行氧疗，将氧流量设为2 L/min，每次吸氧1 h，每天吸氧2 次。另外，患者平时的呼吸习惯只能保证其机体氧气的供给，而无法纠正其肺部气体弥散障碍性低氧血症[9-10]。为此，术前应指导患者进行呼吸功能训练。在患者病情允许的情况下，将其床头抬高30°，指导其进行腹式呼吸，每次训练10 min 左右，每天训练2 次。4）心理干预。老年髋部骨折患者在手术前易出现焦虑、紧张、抑郁等负性情绪，从而可对其各项生理指标（如心率、血压等）产生影响。另外，术前心理状态不佳也是导致患者术后发生谵妄的危险因素之一。为此，应为患者营造一个安静、温馨、舒适的病房环境，合理调节病房内的温湿度，使其感觉舒适。通过与患者沟通了解其内心的想法，并给予其有针对性的心理疏导，使其保持良好的心态。根据患者的喜好为其播放音乐或戏曲，以转移其注意力，改善其心理状态。5）术后的多模式镇痛。术后患者会出现较长时间的疼痛感，而术后疼痛是导致患者发生谵妄的原因之一[7]。术中在为本组患者关闭手术切口前，配合医生向其术区由深至浅逐层注入100 mg 的哌替啶+50 mL 的生理盐水进行局部浸润麻醉，以减轻其术后的疼痛感。术后，康复理疗师对患者进行腕踝针镇痛，方法是：在患者两侧的腕部和踝部选择合适的进针点，将毫针与皮肤呈30°倾斜刺入皮下浅层，进针约1.5 寸，之后留针0.5 ～24 h。另外，根据患者术后疼痛的程度还可选择口服、肌内注射或静脉泵注镇痛药的方式为其止痛。6）睡眠管理。髋部骨折患者在手术前需要接受物理牵引，以稳定其骨折部位，减轻其疼痛感。术后为了防止假体发生位移及脱落，需要将其患肢固定在外展中立位。患者受上述操作、患处疼痛及焦虑情绪等影响，可导致其大脑皮层长期无法进入休眠状态，使其睡眠时间大大缩短，从而可增加其术后谵妄的发生风险[11-12]。本研究中我们依据2015 年美国睡眠医学会发布的“内在昼夜节律性睡眠- 觉醒障碍的治疗指南”，并结合患者的实际情况，为其制定了科学的睡眠管理方案，具体措施如下：（1）保持患者病房内光线的柔和，在每晚十点巡视完病房后关闭病房内的大灯，必要时可打开床头灯。（2）保持病房环境的安静，各项治疗措施尽量集中在白天进行。夜间在为患者应用镇痛药物后，嘱患者及其同室病友同时休息。（3）合理调节病房内的湿度和温度，将湿度保持在40% ～60%，将温度保持在24℃～25℃。（4）针对术后黑白颠倒、睡眠时间严重紊乱的患者，需为其制作彩色向日葵定向时钟。采用图片与文字相结合的方式将患者的治疗护理时间备注于向日葵时钟的红色花瓣上，将其睡眠休息时间标注于蓝色花瓣上，将其娱乐时间标注在黄色花瓣上，详细为其制定一天的时间规划。将该定向时钟挂在患者能够经常看到的墙壁上（如患者床头的对面），使其能够在潜意识中加强时间管理。此外，医护人员无法长时间关注某一患者的生活作息，因此需邀请患者家属配合做好患者的时间管理工作。（5）对于采取上述措施后睡眠状况仍未得到有效改善的患者，需遵医嘱为其应用促进睡眠的药物。7）其他护理。术后及早为患者拔除引流管，以防留置引流管的时间过长而影响其术后早期活动。术后每隔2 h 左右协助患者翻身一次，并按摩其肢体受压的部位，以防其发生压疮。评估患者发生下肢深静脉血栓的风险，并根据评估的结果采取抬高患肢、穿弹力袜、使用抗凝药物或间歇性充气压力泵等方式预防其发生下肢深静脉血栓。待患者的病情稳定后，指导其进行患肢的功能训练，包括踝关节的背伸旋转训练、膝关节的屈曲伸展训练、髋关节的外展内收训练等。

1.3 观察指标

比较两组患者术后谵妄的发生率及谵妄持续的时间。采用意识状态评估法对患者术后是否发生谵妄进行评估，由内科统一培训的N2 层级以上的护士每隔8 h 对患者进行一次评估，根据其有无谵妄症状及谵妄症状的严重程度为其打分。0 分表示患者未发生谵妄，1 分表示患者发生轻度谵妄，2 分表示患者发生中度谵妄，3 ～7 分表示患者发生重度谵妄。比较两组患者手术当天、术后第1 天和术后第2天的睡眠时间。由责任护士每天观察并记录患者24 h 内累计睡眠的时间。比较两组患者手术当天、术后第1 天和术后第2 天视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）的评分。责任护士每天采用VAS 对患者疼痛的程度进行3 次评估，每天评估的时间分别为7:00、15:00 和20:00。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的评分越高表示其疼痛越强烈。比较两组患者术后住院的时间及住院的总时间。术后住院的时间是指从术后第1 天至出院当天（手术当天不计入）的天数，住院的总时间是指从入院第1 天至出院当天的总天数。采用自制的调查问卷调查两组患者对护理工作的满意度。该问卷包括10 个条目（如入院介绍、病房和整体环境、医护人员的服务态度、技术水平、诊疗是否得当、诊疗时是否征求意见等），每个条目的分值均为0 ～10 分，总分100 分，患者的评分越高表示其对护理工作越满意。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 软件处理本研究中的数据，计数资料（如术后谵妄的发生率）用%表示，用χ²检验，计量资料（如谵妄持续的时间、睡眠的时间、住院的时间）用均数± 标准差（±s）表示，用t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比护理后两组患者术后谵妄的发生率及谵妄持续的时间

护理后，观察组患者与对照组患者术后谵妄的发生率分别为6%与14%，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者与对照组患者术后谵妄持续的平均时间分别为（3.31±1.11）d 与（4.75±1.32）d，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比护理后两组患者术后谵妄的发生率及谵妄持续的时间

2.2 对比护理后两组患者术后睡眠的时间

护理后，观察组患者手术当天、术后第1 天和术后第2 天的睡眠时间均长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比护理后两组患者术后睡眠的时间（h，± s）

表2 对比护理后两组患者术后睡眠的时间（h，± s）

组别 睡眠的时间手术当天 术后第1 天 术后第2 天对照组（n=50） 4.21±0.71 5.12±0.32 5.51±0.24观察组（n=50） 6.35±0.52 7.26±0.33 7.35±0.31 t 值 2.91 2.21 2.31 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 对比护理后两组患者术后的VAS 评分

护理后，观察组患者手术当天、术后第1 天和术后第2 天的VAS 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比护理后两组患者术后的VAS 评分（分，± s）

表3 对比护理后两组患者术后的VAS 评分（分，± s）

组别 VAS 评分手术当天 术后第1 天 术后第2 天对照组（n=50） 4.34±0.21 4.23±0.31 3.57±0.24观察组（n=50） 2.32±0.15 2.31±0.27 2.10±0.17 t 值 3.93 3.21 2.05 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 对比护理后两组患者术后住院的时间、住院的总时间及对护理工作满意度的评分

护理后，观察组患者术后住院的时间和住院的总时间均短于对照组患者，其对护理工作满意度的评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 对比护理后两组患者术后住院的时间、住院的总时间及对护理工作满意度的评分（± s）

表4 对比护理后两组患者术后住院的时间、住院的总时间及对护理工作满意度的评分（± s）

评分（分）观察组（n=50）12.81±0.75 15.34±1.75 95.16±2.05对照组（n=50）14.79±3.5 18.31±2.35 88.61±2.37 t 值 -5.37 -5.17 2.37 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 （d） 间（d）

3 讨论

髋部骨折是临床上常见的一类骨折，包括股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折等。谵妄也叫急性脑综合征，是指由多种原因引起的以意识障碍、感知觉异常、行为异常、情绪波动明显等为主要表现的临床综合征。术后谵妄是指患者在接受外科手术后出现的谵妄。术后谵妄患者的临床表现主要是觉醒- 睡眠周期紊乱、精神运动行为障碍、认知功能减退、言语不连贯、定向力障碍、兴奋烦躁及出现幻觉、错觉、妄想等[13-14]。老年髋部骨折患者在接受手术治疗后若发生谵妄，可增加其坠床、压力性损伤、非计划性拔管、内固定物松动等不良事件的发生风险，影响其术后康复，还会增加其痛苦，延长其住院的时间。有研究表明，有三成左右的术后谵妄是可以提前预防的。但在实际的护理工作中，部分患者谵妄的症状不明显，因此时常将术后谵妄误认为是患者术后出现的一种应激反应或贫血反应，未进行有效的处理，从而导致患者的谵妄症状加重，对其造成不良影响。术后谵妄风险预测模型是一种用于评估患者术后发生谵妄风险的模型。采用基于谵妄风险预测模型的护理模式对接受手术治疗的老年髋部骨折患者进行护理，能有效地评估其术后发生谵妄的风险，并根据评估的结果提前做好防范措施，从而可大大降低其术后谵妄的发生率，并缩短其谵妄持续的时间[15-16]。

本研究的结果证实，采用基于谵妄风险预测模型的护理模式对接受手术治疗的老年髋部骨折患者进行护理能显著缩短其术后谵妄持续的时间和住院的时间，延长其术后睡眠的时间，减轻其术后疼痛的程度，提高其对护理工作的满意度。但本研究也存在一定的局限性，如样本量较少、研究时间较短、研究方式为单中心研究等，未来应采用多中心的研究方式，并加大样本量，延长研究时间，以获得更加详实的数据，进一步证实本研究结论。