逯之瑶 王健 党亮生 金作林

传统牙支持式前方牵引，一般认为最佳年龄在10岁以下［3－4］，但临床中不少患者就诊时已错过最佳时机。快速扩弓联合前方牵引是一种有效的治疗手段［5－6］，另外，种植体支抗施加于上颌骨可产生有效的矫形效果且矫治年龄可适当推迟［7］。本研究拟比较在配合快速扩弓的情况下，传统方式前牵引与种植体辅助前牵引的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入20例（男9例，女11例）西安市第一医院口腔科恒牙早期骨性Ⅲ类错畸形患者，初诊年龄11～13岁，平均12.1岁。

1.2 矫正方法

采用带环粘结式螺旋扩弓器（西安康泰利华牙科技术有限公司），在患者上颌双侧第一前磨牙与第一磨牙置带环。

传统上颌前牵联合快速扩弓组：在第一磨牙及第一前磨牙带环颊侧焊连接杆，并伸出牵引钩位于尖牙/乳尖牙颊侧；种植体支抗前牵联合快速扩弓组：在尖牙和第一前磨牙根间区、距龈缘5 mm处植入微种植体（2.0 mm×13 mm×6 mm，宁波慈北医疗器械有限公司）。

两组均每天打开螺旋快速扩弓器2次，每次90°，同时使用可调式前方牵引器（杭州新亚牙科材料公司）进行上颌前方牵引，牵引方向与平面前下成30°～40°，牵引力每侧 2.94～3.92 N，牵引时间≥10 h/d，每天更换牵引橡皮圈（美国3M公司）。上颌磨牙舌尖与下颌磨牙颊尖相对时，用树脂固定扩弓器加力孔；前牙覆盖≥2 mm后分次磨除垫。扩弓期间每2周复诊1次，扩弓结束后每4周复诊1次。

初诊及牵引结束后分别拍摄头颅定位侧位片（芬兰Orthoceph数字化头影测量X光机，OC200D，曝光条件77 kV，12 mA，10 s）和 CBCT（KaVo 3D eXam，视野：8 cm×14 cm，空间分辨率0.2 mm，曝光时间3.0 s，曝光条件：120 kV～5 Ma），用 Winceph8.0和 Invivo dental5.0进行测量。

1.3 测量方法

测量指标（图1～2）参考Mcnamara等［9］和任留阳等［10］研究。头影测量参考系［11］（图1）以 SN平面顺时针旋转7°为X轴，过S点作X轴的垂线为Y轴。水平向测量指标以14、24腭根根管口所在冠状面为测量面，分别测量双侧上颌第一前磨牙牙冠腭尖宽度U4cR-U4cL（mm）、腭根根尖宽度U4rR-U4rL（mm）、牙槽嵴顶宽度U4aR-U4aL（mm）；双侧上颌第一磨牙间水平向指标测量方法同上。矫正前后头颅定位侧位片及CBCT片由同一测量者按统一标准各测量两次，2次间隔1周。

图1 头影测量坐标系及线距Fig 1 Diagram of coordinate system and line distance

图2 水平向测量指标（mm）Fig 2 Horizontal indexes（mm）

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件分别对2组矫治前后数据进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义；对两组矫治前后测量指标的变化做配对t检验，分析比较二者差异及产生原因。

2 结 果

传统组（表1）矫治前后测量项目变化均有统计学意义；种植体组（表 1）中 U1-PP（°）虽轻度增大，但变化无统计学意义；两组疗效差异比较（表2）中可见传统组（ΔT1）SN-PP（°）减小，上颌平面逆时针旋转，种植体组（ΔT2）SN-PP（°）增大，上颌平面顺时针旋转；二者Y轴角、SN-MP（°）均增大，且传统组大于种植体组，传统组下颌顺时针旋转趋势更显著；矢状向ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）、Overjet（mm）、Wits（mm）两组增量均显著，且种植体组增量更明显，上颌前移量更大；垂直向两组面高变化无统计学差异；水平向除U4cR-U4cL（mm）外均无统计学差异。

表1 2种前牵分别联合快速扩弓疗效分析（±s，n＝10）Tab 1 Analysis of the effects of two kinds of traditional maxillary protraction respectively combined with rapid maxillary expansion（±s，n＝10）

表1 2种前牵分别联合快速扩弓疗效分析（±s，n＝10）Tab 1 Analysis of the effects of two kinds of traditional maxillary protraction respectively combined with rapid maxillary expansion（±s，n＝10）

注：P＜0.05表示差异有统计学意义

项 目 传统上颌前牵 种植体支抗前牵治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值44 38.79±1.90 23.471 0.000 59 80.93±3.18 5.844 0.000 SNB（°） 82.02± 2.43 80.42±2.37 －9.667 0.000 80.37±2.84 78.63±2.92 －9.483 0.000 ANB（°） －3.12± 1.26 1.25±1.39 16.422 0.000 －2.82±1.44 2.30±0.68 10.957 0.000 SN-PP（°） 10.62± 2.27 8.71±1.87 －7.978 0.000 10.74±2.59 11.80±2.66 7.286 0.000 SN-MP（°） 34.23± 5.24 36.68±5.44 14.737 0.000 35.50±5.39 37.01±4.73 4.489 0.002 Y轴角（°） 60.12± 3.78 62.05±4.07 5.108 0.001 63.25±5.15 64.04±4.96 5.052 0.001 U1-SN（°） 102.61± 5.34 106.02±5.64 5.531 0.000 102.50±9.47 103.83±9.35 6.876 0.000 U1-PP（°） 115.82± 3.91 117.86±4.25 3.474 0.007 115.44±4.98 116.23±4.32 0.910 0.387 L1-MP（°） 90.63± 7.05 88.48±7.48 －7.155 0.000 88.94±7.37 86.90±7.18 －3.225 0.010矢状向ANS-Ptm（mm） 46.26± 7.84 47.92±7.60 17.567 0.000 46.10±8.31 48.44±8.27 15.470 0.000 A-Y（mm） 51.53± 5.04 53.75±5.10 3.072 0.013 52.75±4.93 56.85±5.38 6.835 0.000 B-Y（mm） 53.73± 6.80 51.11±5.83 －5.657 0.000 55.95±5.90 53.95±6.16 －4.249 0.002 Overjet（mm） －1.62±0.65 2.19±0.57 15.641 0.000 －1.72±0.87 3.18±0.56 16.357 0.000 Wits（mm） －6.26±1.30 －2.71±1.10 7.185 0.000 －5.50±1.05 －0.70±1.08 25.386 0.000垂直向A-X（mm） 45.87± 4.69 47.44±5.06 4.618 0.001 50.20±3.29 52.73±2.94 8.009 0.000 B-X（mm） 80.09± 6.17 83.27±5.98 8.388 0.000 86.05±6.97 89.00±7.04 13.047 0.000 N-ANS（mm） 47.89± 1.89 49.35±2.14 6.559 0.000 48.17±1.77 49.98±2.47 7.235 0.000 ANS-Me（mm） 57.00± 5.40 59.93±5.67 25.226 0.000 57.49±4.40 60.09±4.09 4.837 0.001 N-Me（mm） 107.07±10.79 111.54±9.72 8.067 0.000 104.19±6.71 108.22±6.94 6.339 0.000水平向U4cR-U4cL（mm） 28.84± 1.66 34.96±1.59 29.375 0.000 28.92±1.84 35.63±1.91 43.662 0.000 U4rR-U4rL（mm） 31.05± 1.91 35.12±2.30 14.199 0.000 30.92±1.81 35.25±1.97 39.715 0.000 U4aR-U4aL（mm） 25.80± 1.30 31.19±1.33 12.778 0.000 25.73±1.46 31.33±1.44 28.911 0.000 U6cR-U6cL（mm） 39.62± 1.98 45.27±1.40 20.982 0.000 39.60±1.89 45.78±2.55 22.192 0.000 U6rR-U6rL（mm） 34.12± 1.92 37.73±1.72 16.844 0.000 34.08±2.09 37.93±2.31 22.942 0.000 U6aR-U6aL（mm） 33.36± 1.51 38.46±2.14 11.605 0.000 33.41±1.SNA（°） 78.90± 3.09 81.66±2.78 12.702 0.000 77.55±2.

表2 2种上颌前牵方式疗效的配对t检验（±s，n＝10）Tab 2 The Paired t test of the effects of two kinds of maxillary pro-traction（±s，n＝10）

表2 2种上颌前牵方式疗效的配对t检验（±s，n＝10）Tab 2 The Paired t test of the effects of two kinds of maxillary pro-traction（±s，n＝10）

注：ΔT1，传统组增量；ΔT2，种植体组增量

项 目 ΔT1 ΔT2 t值 P值SNA（°）2.76±0.69 3.38±1.83 0.912 0.385 SNB（°） －1.60±0.52 －1.74±0.58 －0.648 0.533 ANB（°） 4.36±0.84 5.12±1.48 1.272 0.235 SN-PP（°） －1.92±0.76 1.06±0.46 10.878 0.000 SN-MP（°） 2.45±0.53 1.51±1.06 －2.864 0.019 Y轴角（°） 1.92±1.19 0.79±0.50 －2.738 0.023 U1-SN（°） 3.41±1.95 1.34±0.62 －3.116 0.012 U1-PP（°） 2.04±1.85 0.79±2.75 －1.362 0.206 L1-MP（°） －2.15±0.95 －2.05±2.01 0.165 0.873矢状向ANS-Ptm（mm） 1.66±0.30 2.34±0.48 3.555 0.006 A-Y（mm） 2.40±2.47 4.10±1.90 2.771 0.022 B-Y（mm） －2.62±1.47 －2.00±1.49 0.893 0.395 Overjet（mm） 3.80±0.77 4.89±0.95 3.677 0.005 Wits（mm） 3.55±1.56 4.80±0.60 2.963 0.016垂直向A-X（mm） 1.56±1.07 2.54±1.00 1.641 0.135 B-X（mm） 3.17±1.20 2.95±0.72 －0.430 0.678 N-ANS（mm） 1.46±0.70 1.81±0.79 1.143 0.283 ANS-Me（mm） 2.94±0.37 2.60±1.70 －0.586 0.572 N-Me（mm） 4.47±1.75 4.03±2.01 －0.561 0.589水平向U4cR-U4cL（mm） 6.12±0.47 6.71±0.34 4.788 0.003 U4rR-U4rL（mm） 4.07±0.64 4.33±0.24 1.120 0.306 U4aR-U4aL（mm） 5.38±0.94 5.60±0.43 0.565 0.592 U6cR-U6cL（mm） 5.65±0.60 6.17±0.62 1.167 0.288 U6rR-U6rL（mm） 3.61±0.48 3.85±0.38 0.847 0.430 U6aR-U6aL（mm）5.09±0.98 5.39±0.51 0.822 0.443

3 讨 论

临床中许多骨性Ⅲ类患者就诊时已处于恒牙早期。研究表明，上下颌骨在青春发育期持续生长，女孩一般至14～15岁停止，男孩约18岁停止，为矫形提供了理论基础［12］。Silva等学者［13］发现，快速扩弓可有效松解骨缝，激活上颌骨对前方牵引的反应性，在上颌前牵治疗中配合快速扩弓，可使上颌前移量明显增加［14］。本研究中20名患者有不同程度上颌缩窄，且治疗时机较晚，故在上颌前牵治疗中均配合快速扩弓。

3.1 上颌骨增长量

传统前方牵引矫形力先作用于牙齿，再传导至上颌骨，虽能使上颌骨前移，但不可避免产生牙效应［15］。谷岩等学者［16］发现，替牙期前牵引，骨效应和牙效应分别为40%和60%。为减少不利的牙齿变化、最大程度刺激上颌骨向前生长，需要有直接作用于上颌骨且稳定的支抗方式。

本研究中两组病例经过上颌前牵后，SNA（°）、ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）均增加，且种植体组增量较大，其中 ANS-Ptm（mm）、A-Y（mm）的变化有统计学差异（P＜0.05）。该结论与既往研究［15，17－18］相符，即种植体辅助前牵的骨性效应更加显著。

3.2 腭平面及下颌平面旋转

传统组SN-PP（°）减小，腭平面逆时针旋转，这与张琨等［19］研究的牙支持式上颌前牵效应一致。种植体组SN-PP（°）增加，腭平面顺时针旋转，根据三维有限元分析，当牵引角度与眶耳平面呈30°，种植体位于中切牙和侧切牙根间及尖牙与第一前磨牙根间时上颌复合体均顺时针旋转［20］，牵引角度为 40°～50°时，上颌体可沿着牵引力方向整体生长［21］。

腭平面的旋转影响下颌平面的变化。传统组和种植体组 SM-MP（°）分别增加2.45°和1.51°，Y轴角分别增加1.92°和 0.79°，差异有统计学意义，腭平面逆时针旋转导致上颌后牙伸长，使下颌骨顺时针旋转趋势更加明显。

由于传统组腭平面逆旋及种植体组腭平面顺旋，传统组 A-X（mm）和 N-ANS（mm）的增量小于种植体组；下颌向后下旋转在传统组中更加明显，故矢状向传统组B-Y（mm）距离减小量更大。

3.3 牙性变化

两组 U1-SN（°）、U1-PP（°）增加，L1-PP（°）减小，上前牙唇倾，下前牙舌倾。其中传统组上前牙唇倾更明显，分析原因为以下几点：（1）传统组上前牙唇倾量大，是由于牙支持式前牵矫形力作用于牙齿上所产生的效应［15］；（2）种植体组 U1-SN（°）、U1-PP（°）少量增加，由于反解除后，上下前牙没有相互锁结作用，产生上前牙少量唇倾、下前牙少量舌倾的效应。

水平向：（1）两组扩弓前后上颌第一前磨牙、第一磨牙及牙槽嵴顶宽度变化显著，且前磨牙相关宽度指标增加量均大于磨牙，考虑原因为第一前磨牙牙周膜面积小于第一磨牙，更易移动；（2）两组牙冠宽度增量均大于根尖宽度增量，种植体组冠根变化差异更大，提示两组均产生冠颊倾，且种植体组冠颊倾更明显，考虑原因为传统组前磨牙及磨牙颊侧有连接杆连接为整体支抗，故受扩弓水平效应影响较小；（3）种植体组前磨牙及磨牙相关指标增量均大于传统组，且U4cR-U4cL（mm）有统计学差异，即种植体组前磨牙牙冠间宽度增量明显大于传统组，Lee等［22］通过激光全息干涉测定法证实牙支持式前牵引可引起腭前部的压缩，扩弓可部分弥补腭前部的压缩，该结轮与本研究相互印证。

快速扩弓联合种植体支抗辅助前牵可以产生更加明显的上颌向前下方的增长量，且矫治年龄可适当放宽。种植体植入位置的不同会对上颌前牵产生不同效应［20］，对于高角有开趋势的Ⅲ类患者前牵引的部位应尽量设计在近中以减小上颌骨逆旋；对于低角Ⅲ类患者牵引部位应尽量设计在第二双尖牙的远中，有利于增加面高改善面型。此外，对于上前牙直立或舌倾的患者，可考虑采用牙支持式前牵，以利用其产生的上前牙唇倾效应。