牛甲民，韩 霞，黄延芹

（1. 山东省济南市人民医院，山东 济南 271000 ；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因冠状动脉堵塞引起的心肌急性缺血缺氧性坏死。此病具有发病急、进展快、治疗时间窗窄及致死率高等特点。AMI 患者常合并有急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）或心源性休克[1]。减轻血管的炎性损伤、防止动脉粥样硬化斑块的再形成、促进新生血管的生成及侧支循环的建立是临床上治疗AMI 的关键[2-3]。目前，西医对AMI 患者主要是进行溶栓、镇静、抗心绞痛、扩张冠状动脉、抗心律失常、防治心力衰竭等治疗。AMI 在中医学中属于“胸痹”、“心痛病”、“真心痛”等范畴，为本虚标实之证，其病机多为气阴两虚、痰瘀互结。本文主要是探讨用益心灵对气阴两虚挟痰瘀型AMI 患者进行治疗的效果及对其血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经济南市人民医院医学伦理委员会的批准，选择该医院心内科收治的124 例气阴两虚挟痰瘀型AMI 患者作为研究对象，124 例患者均经急诊PCI 完成血运重建。其纳入标准是：病情符合西医关于AMI 的诊断标准及中医关于气阴两虚挟痰瘀型AMI 的诊断标准；年龄为18 ～70 岁；病历资料完整；在近2 周内未接受过相应的治疗；其家属知悉本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：年龄＜18 岁或＞70 岁；中医辩证分型为非气阴两虚挟痰瘀型；患有陈旧性心肌梗死；既往有冠状动脉搭桥术史或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史；存在严重的肝肾功能障碍或出现严重的并发症；合并有血液系统疾病、恶性肿瘤、精神疾病或其他严重的器质性疾病；存在认知功能障碍；对本研究中所用的药物过敏或对治疗的依从性差；处于妊娠期或哺乳期；中途退出本研究；存在其他可能影响本研究结果的因素。按照随机数表法将其分为观察组与对照组，每组各有62 例患者。在观察组中，有男27 例，女35 例；其平均年龄为（65.35±3.28）岁；在对照组中，有男29 例，女33 例；其平均年龄为（64.27±3.31）岁。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

AMI 的西医诊断标准是：根据1999 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定的诊断标准[4]，若患者具备以下三项标准中的任意两项，即可诊断其患有AMI ：1）存在缺血性胸痛的表现；心电图出现ST 段弓背向上抬高的动态演变。3）心肌坏死血清生物标志物的浓度升高（血清肌酸激酶同工酶升高2 倍以上、血清肌钙蛋白T 或I 呈阳性）。气阴两虚挟痰瘀型AMI 的中医诊断标准是：参照2002 年《中药新药临床指导原则》[5]中制定的相关诊断标准，若患者存在以下中医证候，可导致其患有气阴两虚挟痰瘀型AMI：胸闷胁痛、气短乏力、心悸汗出、口干口渴、纳呆腹胀、舌黯、体胖或有瘀斑瘀点、苔厚腻、脉细涩。

1.3 方法

对两组患者均进行西医常规药物，使用的药物阿司匹林、硝酸酯类药物、他汀类药物、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonists，ARB）等，同时对其进行吸氧、镇静、营养支持、维持水电解质平衡及防治心力衰竭等治疗。在此基础上，加用益心灵对观察组患者进行治疗。益心灵的方剂组成是：黄芪30 g、丹参15 g、生地30 g、玄参15 g、黄连15 g、甘松30 g、炒酸枣仁30 g、炙甘草6 g。此药购于济南市人民医院中药房，并在该医院的煎药室统一进行煎煮，嘱患者每天服1 剂（约400 mL），分早晚2 次服用。两组患者均连续治疗28 d。

1.4 观察指标与疗效判定标准

治疗前、治疗后1 d、7 d 及30 d，检测比较两组患者血清VEGF 及CRP 的水平。检测方法是：采集其清晨空腹状态下的静脉血5 mL，对血液标本进行10 min 的离心处理（转速为3500 rpm/ min），分离出血清，将血清置于-80℃的冰柜中保存待检。采用日立7600-110 型全自动生化分析仪及酶联免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）双抗体夹心法测定血清中VEGF 的水平。采用日立7600-110 型全自动生化分析仪及免疫比浊法测定血清中CRP 的水平。治疗前后，比较两组患者的中医证候积分。患者的中医证候包括胸闷胁痛、气短乏力、心悸汗出、口干口渴、纳呆腹胀，各中医证候的分值均为0 ～6 分，总分为30 分。患者的中医证候积分越高，表示其病情越严重。比较两组患者的临床疗效及用药后发生不良反应的情况。参考《中药新药临床研究指导原则》用显效、有效和无效评估患者的疗效。显效：治疗后患者的中医证候积分下降≥70%，其临床症状和各项实验室指标均明显改善。有效：治疗后患者的中医证候积分下降30% ～69%，其临床症状和各项实验室指标均有所改善。无效：治疗后患者的临床疗效未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

用SPSS 16.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比治疗前后两组患者血清VEGF 的水平

治疗前及治疗后1 d，两组患者血清VEGF 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d 及30 d，观察组患者血清VEGF 的水平均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比治疗前后两组患者血清VEGF 的水平（pg/mL，± s）

表1 对比治疗前后两组患者血清VEGF 的水平（pg/mL，± s）

注：* 与对照组相比，P ＜0.05 ；#与对照组相比，P ＞0.05。

组别 治疗前 血清VEGF治疗后1 d 治疗后7 d 治疗后30 d观察组（n=62）123.3±22.5# 182.2±42.3# 161.3±39.6* 133.7±21.5*对照组（n=62）128.8±24.1 183.6±40.3 132.7±36.2 129.9±26.1

2.2 对比治疗前后两组患者血清CRP 的水平

治疗前及治疗后1 d，两组患者血清CRP 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d 及30 d，观察组患者血清CRP 的水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比治疗前后两组患者血清CRP 的水平（mg/L，± s）

表2 对比治疗前后两组患者血清CRP 的水平（mg/L，± s）

注：* 与对照组相比，P ＜0.05 ；#与对照组相比，P ＞0.05。

组别 治疗前 血清CRP治疗后1 d 治疗后7 d 治疗后30 d观察组（n=62） 3.12±0.52# 2.98±1.09# 1.97±0.58* 1.32±0.74*对照组（n=62） 3.16±0.27 3.35±1.13 2.85±0.76 2.21±0.65

2.3 对比治疗前后两组患者的中医证候积分

治疗前，观察组患者与对照组患者中医证候总积分的均值分别为（18.85±1.62）分与（18.16±1.51）分，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者与对照组患者中医证候总积分的均值分别为（4.09±1.37）分与（7.65±1.93）分，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比治疗前后两组患者的中医证候积分（分，± s）

表3 对比治疗前后两组患者的中医证候积分（分，± s）

注：* 与本组治疗前相比，P ＜0.05 ；# 与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别 时间 胸闷胁痛积分 气短乏力积分 心悸汗出积分 口干口渴积分 纳呆腹胀积分 总积分观察组（n=62） 治疗前 5.19±0.73 4.79±1.20 3.54±1.46 2.61±1.13 3.43±1.47 18.85±1.62治疗后 1.24±1.11*# 1.12±0.77*# 0.43±0.29*# 1.25±0.56*# 0.78±0.33*# 4.09±1.37*#对照组（n=62） 治疗前 5.21±0.64 4.63±1.15 3.87±1.54 2.65±0.78 3.45±1.32 18.16±1.51治疗后 2.17±1.26* 1.37±1.33* 1.59±1.36* 1.12±0.75* 1.61±1.51* 7.65±1.93*

2.4 对比两组患者的临床疗效

观察组患者治疗的总有效率为88.71%，对照组患者治疗的总有效率为77.42%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表4。

表4 对比两组患者的临床疗效

2.5 对比用药后两组患者发生不良反应的情况

用药后对两组患者进行肝肾功能检查均未发现异常，其均未出现不良反应。

3 讨论

AMI 的发病机制主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致血小板在破损组织中粘附聚集，引起冠脉动脉内急性血栓形成，堵塞冠状动脉，进而导致心肌出现急性缺血缺氧性坏死[6]。对因AMI 而死亡的患者进行尸检发现，其冠状动脉粥样硬化斑块破裂的检出率为70% ～100%[7]。相关的研究表明，血管出现炎性损伤会加速冠状动脉粥样硬化的进程，这是导致AMI 发生的关键因素[8]。因此，降低血清CRP 的浓度可能对临床上治疗AMI 起到积极的作用。VEGF 是目前临床上公认的最具特异性且作用最强的内源性血管生长因子，具有促进侧支血管生成、增加心肌血供的作用[9-10]。因此我们推测，提高AMI 患者血清VEGF 的水平并降低其CRP 的水平，可减轻炎性因子对血管造成的损伤，促进新生血管的生成及侧支循环的建立，进而可显著改善其病情。目前，西医对AMI 患者主要是进行溶栓、抗血小板聚集、调脂、扩张冠状动脉、抗心绞痛、抗心律失常等治疗。中医药治疗AMI 具有多途径、多靶点、不良反应少等特点。中医认为，AMI 属于“胸痹”、“心痛病”、“真心痛”等范畴，其病因主要是脾气虚弱，肝郁气滞，阴火内生，致阴津耗损，津亏血少，血液运行不畅，日久形成痰浊、血瘀等病理产物，痰浊、血瘀壅滞脉管，日久则血脉痹阻，阻遏血行，蕴结于胸，发为胸痹[11]。气阴两虚挟痰瘀型是AMI 的主要中医证型。中医主张从化痰散瘀、养心通络等方面着手治疗气阴两虚挟痰瘀型AMI。本研究所用的益心灵中，黄芪可补中益气、行血散瘀、助脾化痰、调补宗气、助心行血；丹参可破宿血、补新血，对抗痰浊、血瘀等病理产物；生地、玄参可清虚火、滋胃阴，黄连可燥湿化痰、助脾消痰，酸枣仁可宁心安神，甘松可理气醒脾、祛湿化痰，甘草和调和诸药。诸药合用，可共奏健脾滋阴、化痰活血之功。现代药理学研究发现，丹参可抗凝、保护血管内皮细胞，促进VEGF、血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）和血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）的增殖，减轻缺血缺氧对血管内皮细胞造成的损伤，保护心肌组织[12]；黄芪可减弱炎性细胞的分泌功能，减轻炎症反应对血管内皮造成的损伤，抑制血栓的形成，从而可改善血管内皮的功能，预防心肌的超微结构发生缺血-再灌注损伤[13]。

本研究的结果证实，在对气阴两虚挟痰瘀型AMI 患者进行西医常规治疗的基础上，加用益心灵对其进行治疗的效果显著，能改善其血清VEGF 和CRP 的水平，提高其疗效，减轻其临床症状，且用药的安全性较高。但本研究为横断面研究，观察时间较短、样本量不大，且益心灵的抗动脉粥样硬化、促进血管再生的机制尚不明确，故今后仍有待于通过大样本、前瞻性的研究来加以证实。