霍墨菲 任 依

(首都医科大学附属北京天坛医院教育处，北京市 100070，电子邮箱：huomofei@126.com)

住院医师规范化培训以在相关科室轮转为主，学员在参加规范化培训过程中，除了接触患者，接触最多的就是带教教师。住院医师规范化培训师资的综合能力和素质是培养合格住院医师的重要保障[1-3]。但如何遴选综合能力强、符合培训需求的师资是一个值得研究的问题。目前我院住院医师规范化培训基地已经开始实施导师负责制，现行的师资遴选制度存在一定的局限性，因此建立层次分明、项目合理、科学性及可操作性强的师资准入指标体系迫在眉睫。在临床工作环境中，带教老师的主要任务是医疗工作及日常工作，用于教学的时间较少，带教科室及教师均对住院医师规范化培训的带教要求和目标的了解仍不够深入。师资遴选指标体系是教师工作管理的有效途径，更重要的是让带教教师从遴选指标体系中认识到自己的不足之处[4]，使其在专业能力、教学水平、职业素养、自我提升等方面进行不断调整，以达到教学效果最优化的目标[5]。

1 资料与方法

1.1 成立咨询专家组 于2017年10月制订专家入选标准：(1)本科及以上学历，中级及以上职称；(2)住院医师规范化培训专业基地负责人，包括各专业基地负责人、执行负责人；(3)专业基地教学主管或秘书，指在基地负责人领导下具体负责住院医师培训组织管理工作的人员；(4)资深教学人员，包括长期从事临床教学、教学管理工作的人员；(5)培训基地各级管理人员，包括培训基地住院医师培训工作主管院领导、培训主管部门负责人和专职管理人员等；(6)对建立北京天坛医院住院医师师资遴选指标体系工作有积极性，且可以配合完成两轮专家咨询者。参与咨询的专家人数的确定：专家人数过少难以达到研究目的，人数过多则研究花费的时间精力成倍激增，因此专家人数通常为15～50名[6]。根据以上标准，从本院遴选出25名专家，于2018年先后进行两轮专家咨询，两轮专家咨询的时间相隔3个月。

1.2 住院医师规范化培训基地师资准入指标体系的建立方法

1.2.1 指标体系初步框架的建立：通过查阅国内外文献研究[7-15]，筛选出与住院医师规范化培训基地师资准入相关的指标；采用德尔菲法，讨论后进一步筛选指标，建立北京天坛医院住院医师规范化培训基地师资准入指标体系的初步框架。

1.2.2 指标体系的确立：采用德尔菲法进行两轮专家咨询问卷调查，以提高专家意见的收敛程度。第一轮问卷调查中，专家可以对初步形成的指标进行修改或增删，并对每个指标的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分别赋予1～5分)；第二轮问卷调查在第一轮问卷调查结果基础上进行，专家对修订后的每个指标的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分别赋予1～5分)[16]。根据重要性得分均值、变异系数、满分比筛选指标，保留同时满足均值≥3.5、变异系数≤0.2、满分比≥0.2的指标[17-18]。

每一轮专家咨询后，计算专家积极系数、专家权威程度、专家意见协调程度等。其中，专家积极系数以专家问卷的应答率表示，用于反映专家对研究的关心、支持和配合程度，问卷回收率超过70%则说明专家积极性较高[19]；专家权威程度以权威系数表示，即判断系数与熟悉程度的算数平均值，专家权威系数大于0.70则认为本次调查的结果可靠[20]；专家意见协调程度采用协调系数KendallW值进行评估，KendallW值越大并有统计学意义表明专家意见协调程度越高[21]。

1.3 统计学分析 使用Excel建立数据库，进行数据录入和整理；使用SPSS 18.0及SPSSAU 20.0软件进行统计分析。采用层次分析法计算各指标的权重系数。层次分析法的具体步骤：建立层次结构模型、构建判断矩阵、层次单排序及一致性检验、层次总排序及一致性检验。

2 结 果

2.1 专家基本情况 25名专家的年龄为30～65岁，工作年限5～40年，从事教学工作年限1～40年。专家具体情况见表1。

表1 25名咨询专家的基本情况

2.2 指标体系的初步框架 根据文献研究和德尔菲法，初步建立北京天坛医院住院医师规范化培训基地师资准入指标体系，包括4个一级指标和15个二级指标。

2.3 两轮专家咨询情况 (1)两轮专家咨询各发放问卷25份，各回收问卷25份，问卷回收率100%，有效率100%，分别有6位、3位专家在第一轮、第二轮咨询中对指标提出意见，说明专家的积极程度高。(2)两轮咨询的专家熟悉程度均大于0.90，说明专家对调查内容较熟悉，对调查内容的判断依据主要是实践经验和理论分析；两轮咨询的专家权威系数均大于0.70，说明本研究选择的专家具有较高的权威性，见表2。(3)分别计算一级指标、二级指标和整体指标的KendallW值，两轮咨询中指标的协调系数KendallW值均有统计学意义(P<0.05)，其中第二轮中一级指标和二级指标的协调系数KendallW值均高于第一轮结果，说明第二轮调查专家意见的收敛程度优于第一轮调查，见表3。

表2 专家权威系数评价结果

表3 各级指标的协调系数及显著性检验结果

2.4 指标体系的确立 根据第一轮专家咨询结果，二级指标中共有2个指标不满足纳入标准，均隶属于一级指标“自我提升”，分别为“近3年有教学方面的科研成果(包括教学论文、教学课题、会议发言等)”“近3年参加过师资带教方面的竞赛并取得成绩”。经专家会议讨论后决定予以保留。 根据第二轮专家咨询结果，所有指标均满足纳入标准。各级指标的重要性得分统计表见表4。

表4 各级指标的重要性得分统计表

2.5 确定指标权重

2.5.1 层次单排序结果：根据第二轮重要性得分，每位专家的评分值会生成4个判断矩阵，通过计算，得到每位专家同层次指标的权重值结果，即层次单排序结果。考虑每位专家的权威系数不同，因此层次单排序权重由专家权威系数进行加权平均，并进行归一化处理后得到结果，如表5所示。

表5 层次总排序结果

2.5.2 层次总排序结果：根据一级指标和二级指标的层次单排序结果，可以计算出每个指标的层次总排序结果，得出组合权重值(见表5)。结果表明，专家认为住院医师师资准入指标体系中最重要的指标为专业能力及教学水平，权重值均为0.266，其次为职业素养，权重值为0.249，第三为自我提升，权重值为0.218。

3 讨 论

3.1 研究方法的可靠性分析 专家的选择直接影响专家咨询结果的质量与价值，专家咨询法成功预测的关键就是遴选具有代表性、积极性和权威性的专家[22-23]。故本研究收集专家意见主要采用德尔菲法(即专家咨询法)。为了保证专家咨询问卷的回收率，本研究两轮专家咨询都采取现场填写并回收问卷的方式，不仅提高了回收率，还可以现场与专家沟通，避免了专家对问卷有疑问而影响咨询结果，而且还可以收集到专家更多的建议。

专家权威程度和协调系数是评价研究结果可靠性的重要标准。本研究两轮的专家权威系数均大于0.7，说明本研究选择的专家权威程度高，研究可信度好。协调系数反映了专家间的一致性程度，本研究的协调系数偏低，第一轮咨询在0.1～0.25之间，第二轮咨询在0.3～0.5之间。但是有学者指出，协调系数较低时对研究结论没有影响；如果两轮的协调系数具有统计学意义，可认为专家意见的协调性较好，可信度较高[24]。本研究中，第二轮的协调系数较第一轮有所提高，且两轮的协调系数均有统计学意义(P<0.05)，故可以认为专家的意见逐渐趋于一致，研究结果可信。

3.2 住院医师规范化培训师资准入指标体系的研究内容分析 本研究所构建的北京天坛医院住院医师师资准入指标体系，从专业能力、教学水平、职业素养、自我提升4个方面对住院医师规范化培训师资提出了带教能力要求。用重要性得分均数、变异系数、满分比筛选指标[17]。

本研究结果显示，用于评估“专业能力”的二级指标均值及满分比均较高，变异系数均较小，其中“具备良好的诊疗水平”“掌握本专业常规技能及手术操作”两条指标变异系数最小，说明专家对专业能力的意见十分统一。专业能力是住院医师规范化培训师资的重要能力，师资具备过硬的专业能力是教好学生的保障；用于评估“职业素养”的二级指标“为人师表，治学严谨，责任心强”重要性得分的第二轮满分比为100%，说明专家对这一条指标十分认同，这一指标正是一名合格的住院医师规范化培训师资的基本条件。

本研究结果还显示，“自我提升”中的“近3年有教学方面的科研成果”“近3年参加过师资带教方面的竞赛并取得成绩”“近3年参加过市级及以上的住院医师师资培训”这3项指标的均值及满分比较低，其中在第一轮调查结果中，“近3年有教学方面的科研成果”和“近3年参加过师资带教方面的竞赛并取得成绩”这两项指标未满足纳入条件。本研究调查专家大部分为专业基地主任或管理人员，他们对“自我提升”这一指标的认识存在一定的局限，而在北京市卫生和计划生育委员会关于印发《北京市住院医师规范化培训指导医师培训方案(2018-2020年)》[7]的通知中，北京市级师资培训内容中就包括了研究和自我提升能力方面，可见市级层面对这方面能力已经逐步重视，这也是医院方面鼓励师资发展的方向，考虑到指标体系兼具政策导向作用，故决定保留自我提升这部分指标。在第二轮调查结果中，这两项指标均满足纳入标准。

在第一、二轮专家问卷调查中，分别有6名、3名专家对指标体系提出了修改意见。将专家意见整理后，大致分为两类：第一类意见如提出“应增设主治医师任职年限指标”，专家讨论认为这项指标是反映师资专业能力的一项重要因素，但由于住院医师规范化培训师资遴选的硬性条件中已经有“住院医师需要具备主治医师职称”这一项，故遴选指标体系中不考虑重复增设；有专家提出“应增设住院医师规范化培训师资应该为全职一线工作人员指标”，专家讨论认为这项指标可以直接作为师资准入的硬性指标，故遴选指标体系中不考虑增设此项指标。第二类意见如提出“应该增设360度评估的相关指标”“应增加对带教老师的评价指标，如反馈不好，应暂停带教”。专家讨论后认为，360度评估或其他评估形式可以作为师资绩效评价或教学能力评价的一部分，但不适用于师资准入指标体系，故没有增设该类评价指标，后续我们会建立住院医师规范化培训师资评价指标体系，该指标体系专门用于对已经遴选成功的师资进行绩效评价，届时再对各类评价指标的应用进行细化。

在形成的15个指标的体系中，“具备良好的诊疗水平”“掌握本专业常规技能及手术操作”“掌握医疗工作相关的法律法规”这3个指标的权重最高，都是反映专业能力的指标，而作为住院医师的带教师资，专业能力十分重要[18]。“医德医风良好”“为人师表，治学严谨，责任心强”这两个指标权重较高，这是成为住院医师带教师资的基本条件。与其他指标相比，教学水平中的5个指标以及职业素养中的“具备良好的沟通能力”“具备在医疗工作中跨领域团队协作能力”的权重较低。作为一名临床带教师资，教学能力是确保带教质量的重要因素，也是其必备能力之一，良好的沟通与协作能力更是一名医师职业素养中十分重要的能力。教学能力及沟通合作能力恰恰是住院医师具备带教师资的重要素质[25]。但是，目前我国对师资的评估主要偏重其专业能力，而忽略对教学能力及沟通合作能力的评估，导致师资带教水平参差不齐[26]。近年来北京市对这方面能力愈加重视，开展的师资培训课程中都添加了相关内容。

4 小 结

建立我院住院医师培训师资准入指标体系，可以加强对师资的导向性[27],引导住院医师规范化培训师资朝着高标准、严要求、规范化的方向完善。本研究建立的北京天坛医院住院医师师资准入指标体系，基于美国毕业后医学教育委员会提出的六大临床核心能力体系[28]，参考了北京市住院医师规范化培训指导医师培训方案(2018-2020年)[7]，结合国内外文献研究和本院的实际情况而制订。构建指标体系框架和制订指标时通过德尔菲法广泛征求了本领域专家意见建议，使用层次分析法确定各项指标的权重，具有科学性和可行性。

该指标体系将应用于北京天坛医院住院医师规范化培训管理工作中，实现对北京天坛医院住院医师规范化培训基地师资的准入管理，对师资实现择优录取。随着住院医师规范化培训事业的不断发展，以及政策法规和规章制度的不断完善，该指标体系通过不断的实践应用，将会不断修改完善，最终形成北京天坛医院住院医师规范化培训基地师资准入指标体系，并同时建立该指标体系的动态发展机制。