盛 扬 魏海棠 张俊雄 匡思佳

(湖北武汉市汉口医院康复科，武汉市 430012，电子邮箱：664329637@qq.com)

失眠是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率较高。失眠能导致患者生活质量下降，影响患者神经功能修复，增加脑卒中复发的风险[1]。临床上多采用镇静催眠类药物治疗，但服用该类药物有依赖性和成瘾性的风险，并且有认知损害、顺行性遗忘、精神运动损害等不良反应[2]。本研究采用重复经颅磁电刺激联合头皮针治疗脑卒中后失眠患者取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月至2019年5月武汉市汉口医院康复科收治的脑卒中后失眠患者80例作为研究对象。纳入标准：(1)均符合全国第4次脑血管病学术会议制定的脑梗死或脑出血诊断标准[3]，并经头颅 CT或MRI扫描证实；(2)参照《中国失眠症诊断与治疗指南2017版》[4]制定的失眠诊断标准：① 睡眠潜伏期延长；入睡时间超过30 min；② 睡眠维持障碍； 夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；③ 睡眠质量下降；睡眠浅、多梦； ④ 总睡眠时间缩短， 通常少于6 h；⑤ 日间残留效应； 次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。符合5项才能诊断为失眠；(3)近1周内未使用镇静催眠药物；(4)日常生活能力(Barthel指数)[5]评分45～71分；(5)汉密尔顿焦虑量表[6]评分<7分；(6)本次脑卒中前无失眠现象；(7)对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)发生脑卒中前有精神、神经症状，不配合治疗者；(2)合并耳聋、失语症、严重认知功能障碍而无法正常交流者；(3)合并严重冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病以及疼痛性疾病等导致失眠者；(4)经颅磁电刺激治疗禁忌证者，如颅内存在金属、心脏起搏器及颅内活动性出血等。按照随机数字表法将80例患者分为对照组和观察组，每组40例，两组患者年龄、性别、Barthel指数、汉密尔顿焦虑量表评分、病程、脑卒中类型等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者均给予脑卒中常规治疗，根据患者病情给予控制血压、控制血糖、维持水电解质平衡、神经功能康复训练等对症、支持治疗。对照组患者给予口服艾司唑仑(华中药业股份有限公司，国家准字号H42021522)1～2 mg,每晚睡前服用，疗程为1个月。观察组患者采用经颅磁电刺激联合头皮针治疗：(1)头皮针治疗：取百会、神庭和四神聪穴位。患者取仰卧位，常规消毒穴位，使用一次性无菌针灸针0.30 mm×40 mm(广州康轩医疗器械有限公司)，以30°斜刺快速进针，刺入帽状腱膜后，紧贴颅骨向后平刺1寸，快速、持续捏转1 min，留针30 min，1次/d，每周6次，连续治疗1个月。(2)经颅磁电刺激:头皮针治疗后20 min，采用经颅磁电刺激仪(上海莫智公司，SENSTIMM-100型)及配套的8字形线圈(单个线圈内径为7.5 cm)，磁电刺激峰值强度为3T，经颅磁电刺激部位为颞叶区，一般采用左高频刺激，右低频刺激，高频频率为10～15 Hz，冲击次数为1 200～1 600次，低频频率为1 Hz，冲击次数为600～800次，采用80%～110%的运动阈值治疗20 min/次，1次/d，每周6次，连续治疗1个月。

1.3 观察指标 (1)分别于治疗前、治疗1个月后，采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]评价患者的睡眠质量，该量表由主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、催眠药的使用、日间功能障碍和睡眠效率7个维度组成，每个维度评分按0～3分评分，7个维度得分相加为总分，总分<6分为睡眠正常，6～7分轻度失眠，>7分为中度失眠，>14分为重度失眠；得分越高代表睡眠质量越差。(2)分别于治疗前、治疗1个月后进行多导睡眠监测，采用澳大利亚亚康迪Greal系列多导睡眠检测仪监测患者的睡眠过程，主要的生理参数包括：睡眠总时间(入睡至最后觉醒前的时间累计)、睡眠潜伏期[入睡至睡眠第一期(S1)出现的时间]、睡眠效率(睡眠总时间与总记录时间之比)、非快眼动睡眠第一期～睡眠第四期(S1～S4)、快眼动睡眠(rapid eye movement REM)。监测2次取平均值。

1.4 疗效评价标准 治疗1个月后，参照《中药新药临床研究指导原则》[8]进行临床疗效评估。临床治愈：患者睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间大于6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠总时间较治疗前增加3 h以上；有效：睡眠总时间较治疗前有所增加，但增加时间小于3 h；无效：睡眠总时间与治疗前比较无明显改善。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t/t′检验，两组组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以频数(%)表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疗效的比较 治疗1个月后，对照组、观察组总有效率分别为90.0%(36/40)、92.5%(37/40)，两组疗效比较差异无统计学意义(u=0.532，P=0.297)。见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后PSQI评分的比较 治疗前，两组患者PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，两组患者PSQI评分均低于治疗前，并且观察组PSQI评分低于对照组患者(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后PSQI评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者多导睡眠监测结果的比较 治疗前，两组患者多睡眠脑电图各监测指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗1个月后，两组患者的睡眠总时间、睡眠效率、REM时间、非快眼动睡眠的S2、S3～S4均长于或高于治疗前，睡眠潜伏期、非快眼动睡眠的S1短于治疗前，并且观察组患者以上指标改善效果均好于对照组患者(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后多导睡眠监测各指标比较(x±s)

组别n睡眠效率(%)治疗前治疗后t值P值REM时间(min)治疗前治疗后t值P值对照组40 56.32±15.35 65.78±16.131.032<0.001 8.98±1.94 10.12±4.21 8.251<0.001观察组 40 55.68±13.89 78.25±14.25 1.1320.043 8.89±2.24 13.01±5.141.318<0.001 t值-2.983 8.769 -4.651 2.749P值 0.920 <0.001 0.967 0.013

组别nS1(min)治疗前治疗后t值P值S2(min)治疗前治疗后t值P值S3～S4(min)治疗前治疗后t值P值对照组40 23.85±3.44 15.54±6.09 1.0060.012 55.84±4.17 67.81±6.923.104<0.001 9.27±1.38 12.19±2.86 2.859<0.001观察组40 22.67±1.43 17.15±5.27 1.0540.010 56.28±4.66 69.50±7.31 2.859<0.001 9.19±3.37 18.09±4.36 2.176<0.001 t值 -3.696 0.905 -1.388 2.627 -2.566 17.060P值 0.984 0.033 0.754 0.026 0.813 <0.001

3 讨 论

失眠是脑卒中后常见的并发症之一,其主要原因是脑卒中后大脑局部血流量降低，脑细胞缺血缺氧，进而导致脑细胞变性、软化和萎缩[9]。目前，口服镇静催眠类药物是治疗失眠的最主要方法，但此类药物易导致“宿醉”现象，即头晕、乏力、精神萎靡、思维迟钝等，这在一定程度上影响脑卒中患者的康复训练，且长期大量使用可出现药物的依赖性及耐药性，并可出现反跳现象等问题。因此，寻找有效治疗脑卒中后失眠的物理治疗方式具有重大意义。

有研究表明，经颅磁电刺激可通过刺激大脑皮层增加脑血流量，改善大脑微循环，促进脑组织代谢[10-12]；并且通过刺激患者大脑皮层，重塑受损神经传导通路，改善患者肢体运动能力[13-15]；此外，它能影响局部脑代谢功能和神经递质水平，尤其是影响单胺类神经递质的水平，进而改善神经突触效能[16]。动物实验研究表明，经颅磁电刺激治疗失眠大鼠可使其突触前5-羟色胺1A和5-羟色胺1B受体敏感性降低，再摄取减少，突触后5-羟色胺浓度增加，调节睡眠-觉醒周期，从而改善失眠[17]。头皮针治疗选取百会、神庭和四神聪穴位，百会是督脉重要穴位，位于巅顶，督脉“入络脑”，该穴有醒神开窍，调节肾精，益气升阳，使肾气上冲于脑等作用[18]；神庭穴可激发督脉经气,改善睡眠；四神聪穴位于巅顶,前后二穴在督脉,左右二穴旁及足太阳经脉,具有镇心安神、清利头目的功效。詹杰等[19]研究发现，百会、神庭及四神聪穴位处的血管、神经丰富，有多经络汇集，针刺可改善脑血流量，促进脑损伤区域的侧支循环建立，并激活受损中枢神经细胞和神经纤维，改善因脑细胞缺血缺氧所致的神经功能缺损。本研究结果显示，经治疗后观察组疗效与对照组相当(P>0.05)，但观察组PSQI评分低于对照组，并且睡眠脑电图中的睡眠总时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、非快眼动睡眠S1、S2、S3～S4、REM时间改善均优于对照组(均P<0.05)。这提示在常规治疗基础上，采用经颅磁电刺激联合头皮针治疗能有效改善脑卒中后失眠患者的睡眠质量。

综上所述，经颅磁电刺激联合头皮针治疗脑卒中后失眠的临床效果与口服艾司唑仑的治疗效果相当，但能更有效地改善患者的睡眠质量。本研究纳入患者数量较少、观察时间偏短，关于经颅磁电刺激联合头皮针改善脑卒中后失眠的具体机制仍有待进一步研究。