陈宏谋 侯秦汉 闫宪磊 刘 全 陈家康

(1 广西柳州市工人医院神经外科，柳州市 545005，电子邮箱：lzgryychm@163.com；2 广西医科大学附属肿瘤医院神经外科，南宁市 530022)

高血压脑出血是指因高血压而引起脑实质内的非外伤性出血，约占全部卒中的12%～15%，急性期致死率高，可遗留严重后遗症[1]。 立体定向排空术适用于治疗颅内血肿小于50 mL的患者，相较于传统的开颅血肿清除术，立体定向排空术对技术设备要求低、手术时间短、创伤小，可改善高血压脑出血患者的预后[2]。临床研究发现，符合立体定向排空手术指征的患者意识障碍较需行开颅血肿清除术的患者轻[3]，因此，立体定向排空术后患者可能更易因出现血压波动及烦躁。而术后躁动、疼痛、血压升高及血压波动等因素均可导致高血压脑出血术后血肿扩大，增加再手术率[4]。研究表明，术后早期，特别是术后24 h内应用右美托咪定镇静可降低高血压脑出血患者术后的躁动程度，稳定血压，降低血肿扩大发生率，减少不良事件的发生率[5-6]。应用镇静药物的同时联用瑞芬太尼等镇痛药也被证明可以提高高血压脑出血患者镇静效果，但镇静镇痛联合使用也可能会增加新的并发症发生的风险[7-8]。本研究探讨高血压脑出血患者行立体定向排空术后应用右美托咪定联合喷他佐辛的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2019年9月在柳州市工人医院神经外科诊治的86例高血压脑出血患者作为研究对象，纳入标准：(1)出血部位包括基底节区、脑叶、丘脑；(2)血肿量<50 mL，发病至手术时间>6 h，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≥8分；(3)符合立体定向排空手术指征。排除标准：(1)合并其他脑血管病或肿瘤的脑出血患者；(2)术前中线移位明显，脑室出血铸型或梗阻性脑积水患者；(3)心、肝、肺、肾、免疫系统及血液系统严重疾病、凝血功能异常患者。采用随机抽样方法将患者分为复合组及右美托咪定组，两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过柳州市工人医院伦理委员批准，所有患者家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 入院后，立即记录患者信息并完善术前准备，于病房安装头架(ASA-602S，深圳安科)后行CT扫描，以血肿轴位扫描面积最大层面以下2 mm的中后1/3处，记录为靶点。切口以病灶侧冠状缝前1～2 cm、中线旁开3 cm做纵行直切口，钻孔并切开硬脑膜，向靶点缓慢置入排空针，小心碎吸血肿后放入引流管，并固定缝合。以5万IU尿激酶加5 mL生理盐水冲洗引流管，并夹闭2 h。两组患者术后留置气管插管返回神经重症监护室后，复合组患者给予静脉泵入右美托咪定(扬子江药业，批号：H20183220)0.4 μg/(kg·h)及喷他佐辛(北京双鹤药业，批号：10983218)40 μg/(kg·h)，持续24 h；右美托咪定组患者给予静脉泵入右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，持续24 h；根据术后CT复查情况决定留置引流管时间。

1.3 观察指标 (1)术后24 h内采用Riker镇静躁动评分系统(Riker Sedation-Agitation Scale，SAS)[9]评价患者躁动程度，SAS得分范围为1～7分，4分表示安静合作，分数越低表示镇静效果越好，分数越高表示患者越躁动。SAS得分每4 h测定一次。(2)硝普钠用量、收缩压及术后24 h收缩压变异系数。术后收缩压>160 mmHg时给予硝普钠控制性降压，至收缩压<140 mmHg；术后24 h内每2 h测量患者收缩压1次，血压波动以收缩压变异系数表示，术后24 h收缩压变异系数=术后24 h收缩压均值/标准差×100%。(3)术后24 h内不良事件发生情况，包括：心动过缓(心率<40次/min，或比镇静镇痛前降低30%以上)、术后低体温(体温<36.0℃)、深静脉血栓形成(B超提示四肢静脉血栓或CT血管造影提示肺栓塞)、呕吐误吸、血肿扩大(术后拔除引流管前每24 h、拔管后24 h及突发意识障碍时复查CT，血肿量较前一次CT绝对值大于6 mL或增大33%)、管道意外脱出(包括气管插管、尿管、头部引流管、输液管道)。(4)呼吸机使用时间、气管插管时间及气管切开发生率。呼吸机脱机需满足以下条件：① 自主呼吸次数>14次/min，脱机后无呼吸急促或暂停；② 脱机前未使用呼吸末正压通气时氧合指数>300；③ 脱机后外周血氧饱和度>96%持续1 h以上，血气分析提示氧分压大于80 mmHg，二氧化碳分压维持于35～45 mmHg。气管插管拔除指征：① 术后麻醉苏醒，遵嘱运动，抓手有力；② 脱机后血氧饱和度大于96%，咳痰有力，咳嗽反射强。切管切开指征：① 气管插管留置时间>7 d；② GCS评分<8分，持续时间>5 d；③ 肺部感染加重，短时间内无好转迹象或出现咳嗽、吞咽反射减弱导致的痰液聚集。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后各时间点SAS得分的比较 复合组患者术后4 h、8 h、12 h、16 h的SAS得分均低于右美托咪定组(均P<0.05)，而在术后20 h、24 h时两组SAS得分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后各时间点SAS得分的比较[M(P25，P75)，分]

2.2 两组患者术后硝普钠用量、收缩压及术后24 h收缩压变异系数的比较 术后24 h内，复合组与右美托咪定组患者的硝普钠用量分别为(62.77±48.74)mg、(70.30±42.23)mg，两组差异无统计学意义(t=-0.766，P=0.446)。复合组患者术后即刻、2 h、10 h、12 h、20 h、22 h、24 h的收缩压均低于右美托咪定组(P<0.05)，见表3。且复合组术后24 h收缩压变异系数(4.42±1.51)%亦低于右美托咪定组(5.24±1.82)%(t=2.269，P=0.026)。

表3 两组患者术后各时间点收缩压的比较(x±s，mmHg)

组别n术后14 h术后即16 h术后18 h术后20 h术后22 h术后24 h右美托咪定组43 136.87±11.06136.81±11.33137.17±11.59138.79±12.13139.65±12.17138.44±10.66复合组43132.44±9.58 132.38±11.26132.80±11.70132.19±12.98132.02±13.45133.01±10.18 t值3.9393.2943.0335.9337.6014.745P值0.0500.0730.0850.0170.0070.032

2.3 两组患者呼吸机使用时间、气管插管时间、气管切开及术后24 h内不良事件的发生率的比较 复合组患者呼吸机使用时间长于右美托咪定组(P<0.05)，而两组患者的气管插管时间、心动过缓发生率、呕吐误吸发生率、深静脉血栓形成率、低体温发生率、气管切开率、血肿扩大发生率及管道意外脱出发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者呼吸机使用时间、气管插管时间、气管切开及术后24 h内不良事件的发生率的比较

3 讨 论

立体定向排空术治疗高血压脑出血患者具有创伤小、手术时间短、麻醉要求低的优势[2]，但由于立体定向排空术无法在直视下对血肿腔进行探查及彻底电凝止血，术后再出血的风险相对较高，而且术后躁动、高血压及血压波动均可增加高血压脑出血患者术后血肿扩大的发生率并导致不良预后，使再手术率升高[10-11]。研究表明，高血压脑出血患者术后再出血发生时间主要集中于术后24 h内[12]，其主要原因可能与苏醒后麻醉药对心血管抑制作用减退造成的血压波动、患者恐慌、术后切口疼痛、气管插管刺激等有关[6]。因此，通过有效的镇静措施，减少术后24 h内患者躁动的发生及稳定患者血压，对改善立体定向排空术术后患者预后及减少并发症的发生有积极意义。咪达唑仑[10]、右美托咪啶[6]等镇静药，以及舒芬太尼[13]、瑞芬太尼[6]等镇痛药已被证实可以改善脑出血术后患者的预后。脑出血术后短时间应用镇静、镇痛药物，不仅可以降低患者躁动程度，稳定围术期血压，还可加快血肿吸收，降低再出血发生率，并且不增加通气相关肺炎发生率与ICU的住院时间[13]。高血压脑出血患者通常存在意识障碍、失语、定向力丧失等表现，预后差异大，无法应用视觉模拟量表等进行主观评分，因而我们采用SAS得分与血压控制的稳定程度作为评价镇静效果的指标。本研究结果显示，复合组患者术后4 h、8 h、12 h、16 h的SAS均低于右美托咪定组(均P<0.05)；同时，两组患者术后24 h内硝普钠用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，而复合组患者术后即刻、2 h、10 h、12 h、20 h、22 h、24 h的收缩压均低于右美托咪定组，术后24 h收缩压变异系数亦低于右美托咪定组(均P<0.05)，说明喷他佐辛联合右美托咪定对行立体定向排空术后的高血压脑出血患者具有良好的镇静和稳定血压作用。

喷他佐辛主要激动阿片κ、σ受体，并对μ受体有部分拮抗作用，是一种非成瘾性、麻醉性镇痛药，可抑制术中应用瑞芬太尼镇痛后在术后产生的痛觉过敏现象[14]，并可减少术后拔除气管插管时的心血管反应，预防苏醒期躁动，减少复苏时间，提高复苏质量[15]。孙丹丹等[16]研究发现，喷他佐辛可以减少颅脑术后患者苏醒后尿管造成的疼痛刺激。对颅脑术后患者而言，术后3 d持续微量泵入喷他佐辛可起到良好镇静效果[17]。右美托咪定的主要副作用是抑制心率，心动过缓的发生在一定程度上限定了其在临床上的使用；同时过度的镇静还会造成患者体温过低、呼吸抑制，增加肺部感染的风险[18]。本研究结果显示，复合组患者呼吸机使用时间较右美托咪定组延长(P<0.05)，说明联合用药对呼吸仍有一定的抑制作用，然而两组患者的心动过缓发生率、呕吐误吸发生率、深静脉血栓形成率、低体温发生率、气管切开率、血肿扩大发生率及管道意外脱出发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示联合用药不增加患者的并发症发生的风险，但联合用药对患者血肿扩大及管道意外脱落的预防作用不明显，可能是与样本量少有关。

综上所述，与单独应用右美托咪定相比，高血压脑出血患者行立体定向排空术后采用右美托咪定联合喷他佐辛进行镇静、镇痛效果更好，同时可以更好地控制术后24 h血压，且不增加不良事件及并发症的发生率，但会延长术后呼吸机使用时间。