延安大学附属医院心脑血管分院放射科(陕西 延安 716000)

许 超 冯天保*

脑梗死是血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化。临床上常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死[1]。脑梗死病变根据病理分期可分为超早期、急性期、坏死期、软化期、恢复期[2]。脑缺血半暗带是用来描述潜在的可逆性损伤的梗死周边区，该区域如不能在时间窗内使血流得到恢复或采取其它的措施阻止细胞的死亡过程，即可发展成梗死。正确鉴别诊断缺血半暗带，对临床上治疗动脉内溶栓具有重要的作用[3-4]。影像学检查是临床上常用的鉴别诊断方法，包括CT、MRI检查[5]。其中CT检查对脑梗死早期的血流动力学显示不佳，而MRI检查其灌注加权成像(PWI)及脑部弥散加权成像(DWI)可清楚地发现脑部血流灌注的异常[6]。故本研究通过回顾性分析本院2017年3月至2019年8月收治的脑梗死患者的临床资料，探究不同时期脑梗死DWI、PWI成像特征及其缺血半暗带的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2017年3月至2019年8月收治的100例脑梗死患者的临床资料，所有患者均经手术病理检查确诊为脑梗死。100例患者中，男性患者56例，女性患者44例，年龄41～77岁，平均年龄(55.63±4.31)岁。主要临床症状：感觉障碍、偏瘫、言语不清、运动障碍、意识障碍等。其中超急性期21例，急性期37例，亚急性期31例，慢性期11例。所有患者均接受MRI检查。

纳入标准：无脑部其他病变者，未安装心脏起搏器，无过敏史，患者签署知情同意书；影像学资料和病理资料完整。排除标准：肝肾功能不全患者；精神疾病患者；拒绝检查或未完成相关检查的患者。

1.2 方法检查仪器选用西门子SOMATOM Definition Flash，患者平躺于扫描床，取仰卧位，选用头部8通道线圈，进行常规T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和PWI序列轴位成像。其中T1WI序列采用Ce自旋回波序列。扫描参数：T1WI参数，射频脉冲重复时间(TR)440ms，回波时间(TE)2.54ms，扫描视野(FOV)220mm，层厚6mm，间距0.6mm。T2WI序列参数，TR/TE为5000ms/90ms，FOV220mm，层厚6mm，间距0.6mm。DWI序列参数：b值为0.600s/mm2，扫描层数为36层，TR/TE为4600ms/53.94ms，层厚5mm，FOV为24cm×24cm，间距2mm。FLAIR序列参数：扫描层数为22层，TR/TE为5500ms/110ms，层厚6mm，FOV为24cm×24cm。PWI序列：TR/TE为400ms/32ms，层厚5mm，FOV为22cm。先进行平扫，平扫完后经静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)试剂进行增强扫描。扫描完成后进行图像后处理，最后由诊断医师进行阅片得出诊断结果。

1.3 观察指标将MRI检查的诊断结果进行讨论和分析，观察不同时期脑梗死患者病变区和检测对应部位表观弥散系数(ADC)值及PWI灌注参数在不同时期脑梗死中的表现，并分析DWI和PWI在不同时期脑梗死表现的关系。灌注参数包括：脑血流量(rCBF)，脑血容量(rCBV)，平均通过时间(MTT)，达峰时间(TTP)。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用())描述，采用t检验；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时期脑梗死患者病变区和检测对应部位ADC值比较超急性期脑梗死患者梗死区和健侧对应区的ADC值最少，慢性期的ADC值最大，ADC值随梗死时间的增加而增大，不同时期的脑梗死患者梗死区和健侧对应区的ADC值比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时期脑梗死患者病变区和检测对应部位ADC值比较()

表1 不同时期脑梗死患者病变区和检测对应部位ADC值比较()

2.2 不同时期脑梗死中PWI灌注参数的表现超急性期和慢性期脑梗死患者rCBV和rCBF均不正常，无升高，超急性期和慢性期脑梗死所有患者rCBV和rCBF均降低；急性期脑梗死患者rCBV中8例正常，18例降低，11例升高；rCBF中2例正常，22例降低，13例升高。亚急性期脑梗死患者rCBV中19例正常，12例降低，无升高；rCBF中19例正常，12例降低，无升高。超急性期患者MTT、TTP均无正常和降低，21例患者MTT和TTP均升高；亚急性期和慢性期MTT、TTP均不正常，亚急性期MTT、TTP中8例降低、23例升高，慢性期MTT、TTP中10例降低、1例升高；急性期MTT、TTP中2例正常、4例降低、31例升高。见表2、表3。

表2 不同时期PWI灌注参数rCBV、rCBF的表现[n(%)]

表3 不同时期PWI灌注参数MTT、TTP的表现[n(%)]

2.3 脑梗死不同时期患者在DWI和PWI中的表现差异超急性期和急性期分别有18例、14例患者DWIPWI，慢性期没有。见表4。

表4 脑梗死不同时期患者在DWI和PWI中的表现差异[n(%)]

2.4 图像分析典型病例图像分析结果见图1。

图1A DWI可见左半球有一小块呈高信号。图1B MRA显示双侧大脑中动脉水平段显示多发管腔局限性狭窄；右大脑前动脉垂直段未显示；基底动脉及双大脑后动脉未显示，双椎动脉颅内段迂曲延长。双侧颈内动脉虹吸段粗细欠均匀；图1C～图1D 双侧侧脑室旁白质可见小斑片状稍长T2信号，相应于FLAIR上呈稍高信号，边界模糊。右乳突内可见囊片状长T2信号，图1E～图1F 脑干右部及右小脑半球可见多发点片状DWI(b=1000)高信号，相应ADC值稍低，边界模糊，相应其他序列呈等信号。

3 讨论

脑梗死是由于血管阻塞引起局部血供中断所致。引起脑梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓死性阻塞[7]。血栓性阻塞是发生在动脉粥样硬化的基础上的梗死。动脉粥样硬化好发于颈内动脉与大脑前动脉、大脑中动脉的分支处以及交通动脉、基底动脉处[8]。随着血管壁本身病变的逐渐加重，粥样斑块本身、斑块内出血、附壁血栓均可阻塞血管。血栓性阻塞发展较慢，在血管发生阻塞前可有一过性的局部神经系统症状或体征，称为一过性脑缺血。故为了保证脑组织的正常功能和健康，脑血流量是关键[9]。发生脑梗死等低血流灌注时，其相应位置的神经元细胞功能会受到低灌注程度的影响。

CT检查是临床上诊断脑梗死的常用影像学方法，但是该检查很难诊断在小脑、顶叶及颅内基底处的病变，而且对于梗塞灶较小且发生在24h内的检出率不高，而且脑梗塞起病4～6h之间，只有部分患者可见边界模糊的低密度灶[10-11]。所以存在局限性。与CT相比，MRI检查具有多种扫描序列，可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死，功能性MRI还可在发病后的数分钟内检测到缺血性改变，为超早期溶栓治疗提供科学依据。其中DWI是目前唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法，ADC是DWI技术的主要观察指标[12]。DWI技术是MRI诊断脑梗死最重要和最基础的序列，能显示出24h内的新病灶，这是CT不能做到的；PWI是利用快速增强扫描技术，静脉内快速注入造影剂，根据造影剂信号强度改变的大小描述脑组织灌注情况的扫描方法[13]。在缺血性疾病早期诊断中，PWI可显示脑组织血流灌注的情况。根据血流灌注的范围可确定受累的动脉供血区。

本研究比较了脑梗死患者梗死区和健侧对应区的ADC值，结果显示梗死时间越长，ADC值越大，故说明了脑梗死患者DWI检查存在显著异常，且不同时期的DWI信号不同，存在显著差异。其次本组研究结果还显示不同时期脑梗死的PWI信号也不同，差异较大，与刘晓知等[14]的研究结果一致，均说明在梗死区域周边大部分存在脑缺血改变。临床可将DWI与PWI的表现不匹配的关系作为缺血半暗带存在的依据。张佳等[15]研究发现联合使用PWI和DWI技术可确定缺血半暗带。

综上所述，MRI检查DWI技术可显示微小的缺血病灶，PWI无法显示；PWI可显示可能存活的缺血半暗带，DWI无法显示，两者联合可有效鉴别诊断缺血半暗带，可为临床治疗脑梗死提供可靠的理论依据，值得广泛推广应用。