林佩娜 龚隽逸 刘肖瑛 梁越媚 隋洪

作者单位：523000 广东东莞，东莞康华医院检验中心（林佩娜、刘肖瑛、梁越媚、隋洪）

510000 广东广州，广东药科大学（龚隽逸）

谷胱甘肽还原酶（glutathione reductase，GR）是细胞内关键的抗氧化剂，可利用还原型辅酶Ⅱ将氧化型谷胱甘肽（glutathione oxidized，GS-SG）经催化反应生成还原型谷胱甘肽（glutathione，GSH），及时清除人体代谢过程中产生的氧自由基（oxygen free radical，OFR），是维持细胞中GSH含量的主要黄素酶，对保护巯基蛋白和酶的天然活性以及肝细胞膜的完整性有重要价值［1］。在肝细胞受到病毒或有害物质侵袭初期，机体内会合成大量GR，参与肝细胞膜的修复过程。有研究表明，在多种肝病类型中，尤其在传染性肝病和急性肝炎的初始阶段，血清GR活性显著升高［2-3］。本研究选择本院近年收治的乙型肝炎（乙肝）病例，分析调查血清GR水平在表观健康人群与乙肝患者中的变化趋势及其与其他肝代谢酶指标的关联性和差异性，为GR在临床中评估肝损伤程度提供参考依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019年8月—2020年8月在本院确诊的306例乙肝患者作为阳性组；另选择本院同期450名健康体检者作为对照组。

1.1.1纳入和排除标准

1.1.1.1对照组纳入标准 ① 年龄≥18岁；② 肝功能指标检测结果无异常；③ 乙肝表面抗原和丙型肝炎（丙肝）病毒抗体均为阴性。

1.1.1.2阳性组纳入标准 ① 年龄≥18岁；② 乙肝表面抗原为阳性，丙肝病毒抗体为阴性。

1.1.1.3排除标准 ① 合并其他肝炎病毒感染；② 患有心脑血管疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤等。

1.1.2诊断标准 参照中华医学会肝脏病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［4］进行诊断。

1.1.3伦理学 本研究方案符合医学伦理学标准，并由本院伦理委员会审核批准（审批号：2020025），办研究中对受检者的所有检测均获得过本人或家属的知情同意。

1.2研究方法

1.2.1样本采集 采集所有研究对象空腹静脉血，样本体积≥1 mL，于2 h内以3 000 r/min（1760×g）离心10 min分离血清，在24 h内进行检测的样本可置于2～8 ℃冰箱冷藏保存。

1.2.2肝功能指标检测 采用紫外酶法检测GR，采用速率法检测丙氨酸转氨酶（alanin aminotrasferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（apartate aminotrasferase，AST）、碱性磷酸酶（alkalin phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamy traspeptidase，GGT），试剂均购自广州宝迪医疗公司，使用美国西门子医疗有限公司生产的ADVIA 2400全自动生化分析仪；采用电化学发光法检测乙肝二对半及丙肝抗体，试剂购于广州迪盈医疗公司，检测设备为德国罗氏诊断产品有限公司生产的e602全自动电化学发光分析仪。

1.3统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。非正态分布计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用秩和检验。GR与ALT、AST、ALP、GGT的相关性分析采用Pearson相关性分析，多组间比较采用单因素方差分析。建立受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under curve，AUC），评价GR对乙肝肝损伤的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 阳性组和对照组受检者的性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），阳性组年龄低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 阳性组和对照组的一般资料比较

2.2两组肝功能指标比较 阳性组GR、ALT、AST、ALP、GGT水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 阳性组和对照组肝功能指标比较〔M（QL，QU）〕

2.3GR与肝功能指标的相关性分析 Pearson相关性分析显示，GR与ALT呈显著正相关（r＝0.734，P＜0.05），与AST、ALP和GGT亦呈正相关，相关性较ALT次之（均P＜0.05）。见表3。

表3 GR与血清生化指标的相关性分析

2.4不同肝功能指标对乙肝肝损伤的诊断效能比较 对不同肝功能指标的ROC曲线进行比较，血清GR的AUC为0.852，95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）为0.824～0.881（P＜0.05）。ALT和AST的AUC最大（分别为0.946、0.948），GR的AUC小于ALT和AST，但大于ALP和GGT（分别为0.768、0.852），各指标比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4和图1。

图1 GR和肝功能指标诊断乙肝肝损伤的受试者工作特征曲线（ROC曲线）

表4 不同肝功能指标对乙肝肝损伤的诊断效能

2.5不同GR水平受检者的肝功能指标比较 将阳性组按GR的四分位数间距（QR）进行分层，随GR升高，ALT、AST水平均升高，在Q1～Q3区间较缓慢，在Q3～Q4区间较迅速；而ALP在Q1～Q3区间变化不显著，Q4有显著升高；GGT在Q1～Q2区间变化趋势不显著，在Q2～Q4升高迅速。见表5。

表5 不同GR水平受检者的肝功能指标比较〔M（QL，QU）〕

3 讨论

目前，乙肝仍威胁着人类的健康，据统计，全球范围内仍有3.5～4.0亿的HBV感染者，约20亿人有既往感染史［5-6］。HBV感染易反复，病程长，久治不愈，可引起肝组织炎症反应，随着病情进展，易发展为肝硬化和肝癌［7］。肝硬化和肝癌皆因长时间的肝细胞损伤所致，都具有病理上的弥漫性与反复性等特点。其中以HBV感染为原因的患者占这两种恶性疾病的30%以上［8］。并且，在乙肝的临床治疗中，因为细胞外的HBV-DNA不易被临床药物清除，治疗方案主要为减少肝细胞的破坏，同时避免肝脏炎症发展为肝硬化和肝癌，尽量改善患者的生活质量并延长其寿命，目前慢性乙肝尚无可根治方法［9］。慢性肝炎的临床治疗往往更关注其传染性，而缺乏合适的能跟踪评估肝脏损伤程度的血清学标志物，如果能尽早发现乙肝肝损伤并给予及时治疗，不仅能降低病死率，还能提高患者的生存质量，因此，早发现、早干预对改善乙肝患者的预后具有不容忽视的临床价值［10］。

谷胱甘肽在人体内的存在方式根据化学性质可分为氧化型和还原型，其中还原型是人体组织细胞内一种抵抗OFR侵袭的抗氧化剂，在抵御各类疾病时发挥重要作用［11］。GR参与调节保持细胞内GSH处于高水平，GS-SG处于低水平，对肝脏的亲电物质转运系统具有极其重要的作用［12］。对于乙肝患者，其血清和肝脏中的GR均处于较高水平，且GR升高早于血清中的ALT。这应该是机体自身的应激反应，机体为改善体内的氧化还原环境，升高自身GR的水平，从而消除有害环境的影响［13］。

目前临床上用于评估肝损伤的蛋白酶较少，主要有ALT、AST、GGT和ALP等。ALT主要存在于肝脏和心脏组织细胞，尤以肝细胞中存在最多，是反映急慢性肝细胞损伤的常用指标，但针对肝炎诊断的特异性较差［14］。AST分布在肝脏和心肌等组织中，当肝脏受到中重度损伤时才会释放入血液中。ALP广泛分布于肝、肾、肠等组织中，并经由肝脏向胆外排出，该酶主要存在于蛋白质代谢旺盛的生物膜上，如细胞膜与线粒体膜，嗜酒或长期服用某些药物会导致肝损伤，导致血清GGT升高［15］。本研究结果显示，阳性组的5种酶水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义。Pearson相关性分析结果显示，GR与ALT、AST、ALP、GGT均呈正相关，提示GR升高是乙肝患者肝损伤的危险因素之一，可作为肝损伤程度的评估指标，为现有常规肝功能检测提供补充。对5种酶进行ROC曲线分析提示，血清GR对乙肝患者的诊断截断值为56.6 U/L，AUC为0.852（95%CI为0.824～0.881），敏感度和特异度分别为72.2%、84.9%。由不同肝功能指标的ROC曲线可知，ALT和AST的AUC最大，其余依次为GR、ALP和GGT，各指标间比较差异具有统计学意义。因此在临床实践中，应结合其他指标综合考量。

本研究将阳性组患者按照GR四分位数间距（QR）进行分层，结果显示随着GR水平的升高，ALT、AST水平也呈升高趋势，但在Q1～Q3区间内升高较为缓慢，在Q3～Q4区间内升高较为迅速；ALP水平在Q1～Q3区间内变化不显著，但在Q4区间有明显提升；GGT在Q1～Q2区间内变化趋势不显著，而在Q2～Q4区间内升高较为迅速，总体呈现出前期稳定后期上升的滞后趋势。当由于炎症、坏死等原因引起肝细胞受损时，ALT便会释放到血液中［16-17］。本研究提示，在乙肝导致的肝损伤中，GR可能比ALT和AST更早出现升高的趋势。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突