邓建新

（上海市奉贤区奉城医院，上海201411）

随着我国人口老龄化的加速，至2019年底,年龄≥60周岁人口达到25388万,约占总人口的18.1%[1]，年龄≥65周岁人口占12.6%[2]，而动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为老年慢性病及常见病，因此对ASCVD的研究也显得尤为重要。ASCVD[3]是指冠心病、冠脉或其他动脉血运重建、短暂性脑缺血发作、卒中或动脉粥样硬化（AS）性外周动脉疾病，是由多种危险因素相互影响及作用而形成的复杂疾病，始于婴儿，伴随终身，而血脂异常是其公认的危险因素。在我国，成人血脂异常的总患病率约为40.4%[4]，老年人为高危人群。血脂异常主要指低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或/和三酰甘油（TG）的升高，已成为ASCVD的独立危险因素[5]，ASCVD风险事件随着LDL-C降低而明显减少[6]。国内外多项指南：降低LDL-C，首选他汀类药物[7，8]。本研究以奉城医院心内科老年ASCVD患者为研究对象，评估风险，分析血脂情况，对比使用阿托伐他汀与匹伐他汀的降脂效果，评价匹伐他汀的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院医学伦理委员会同意，选择2018年6月至2020年1月在奉城医院心内科住院或门诊就诊的老年ASCVD的患者412例,其中男216例，女196例，应用随机数字表法分为实验组和对照组，各206例。

入选标准：（1）60周岁及以上的ASCVD患者；（2）愿意服用匹伐他汀或阿托伐他汀；（3）签署知情同意书。

排除标准：（1）年龄<60周岁；(2)拒绝他汀类药物治疗；（3）拒绝签署知情同意书。

1.2 方 法

两组均在改善生活方式（健康饮食、规律运动、远离烟草、保持理想体重）及常规治疗的基础上，应用阿托伐他汀或匹伐他汀治疗。对照组：阿托伐他汀20mg（辉瑞制药有限公司，产品批号DP6558，H20051407）：1次/d，每次20mg，睡前顿服；实验组：匹伐他汀2mg（华润双鹤药业股份有限公司，产品批号200701，H20080736）：1次/d，每次2mg，睡前顿服。疗程均为3个月。

1.3 观察指标

患者入选后清晨空腹验血，分别检测治疗前后的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、电解质、血糖、肝肾功能、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）等，评估患者的危险因素、血脂降幅、达标率（老年ASCVD患者为极高危人群，以LDL-C 1.8mmol/L为调脂目标值[9]，基线较高不能达到目标值者至少降低50%）及不良事件发生情况（如出现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或门冬酸氨基转移酶（AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高者，肌酸激酶进行性升高者，在减量或者停药的基础上进行观察，不好转退出该项研究）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的年龄、性别、疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较[±s/n(%)]

表1 两组一般资料比较[±s/n(%)]

组别实验组对照组例数（n）206206年龄65.62±8.2269.26±6.65男性106（52.45）110（53.40）冠心病102（49.51）97（47.09）颈动脉斑块40（19.42）59（28.64）缺血性脑卒36（17.48）30（14.56）下肢动脉斑块28（13.59）20（9.71）

2.2 治疗前后两组患者血脂的对比

治疗前两组患者的血脂均偏高，治疗后两组患者的LDL-C、TG、TC水平均有明显下降，HDL-C水平有升高（P=0.02），同时两组均未发生ALT和/或AST呈3倍升高，和/或肌酸激酶进行性升高，提示用药的安全性相当。对照组:LDL-C降幅为33.22%（P=0.03）；实验组:LDL-C降幅为44.82%（P=0.02）。实验组与对照组比较，LDL-C降幅提升11.6%（P=0.03）。见表2。

表2 两组血脂指标比较（±s，mmol/L）

表2 两组血脂指标比较（±s，mmol/L）

注:与治疗前比较，*P<0.05。

组别实验组对照组例数（n）206206治疗前1.72±0.921.68±0.96治疗后1.52±1.021.43±0.86治疗前6.06±0.626.08±0.56治疗后4.26±0.724.08±0.66治疗前4.22±0.424.18±0.46治疗后2.62±0.92*2.26±0.76*治疗前1.36±0.421.38±0.46治疗后1.56±0.52*1.72±0.36*TG TC LDL-C HDL-C

2.3 治疗前后两组患者LDL-C达标情况比较

治疗前两组患者的LDL-C水平均未达标，治疗后均有患者LDL-C水平达标。实验组和对照组比较，达标率提升为16.99%（P=0.02），见表3。

表3 两组LDL-C达标情况比较

3 讨论

老年人因多种疾病的共存及增龄带来的代谢变化，引起血脂异常[8]，进而导致斑块的形成。ASCVD的病理基础为AS，AS使斑块破裂，导致血管堵塞或缺血，引起MI、脑卒中等，造成ASCVD事件。ASCVD威胁人体健康、危及生命，是全球死亡率和患病率为最高的疾病[10]，2010年美国ASCVD所致死亡率约为整个疾病的31.9%[11]，我国约为39%，至2018年我国冠心病患者约1100万[12]，至2030年因ASCVD而死亡的人数将增至2330万人。研究表明：他汀类能有效降低LDL-C，每降低1mmol/L的LDL-C将减少主要心血管事件的相对危险20%，降低全因死亡率10%[13]，是冠心病一级及二级预防的重要方法[14]。

他汀类药物通过对3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶活性的抑制，从而抑制肝细胞内胆固醇的合成；同时通过上调肝细胞表面的低密度脂蛋白受体，提高血清中LDL-C在肝脏中的吸收效率,进而加速LDL-C的吸收代谢，最终降低患者体内的LDL-C水平。阿托伐他汀是他汀类药物中的经典代表之一,大量循证医学证据证明其有效性及安全性。而匹伐他汀属于第三代他汀类药物，也是国际上目前广泛应用的降脂药物，其降脂效果显著的，作为一种新药，相较于阿托伐他汀及其他他汀类药物，优势在于：有独特的环丙基结构，对酶的作用强,为阿托伐他汀的5.7倍[15]，绝对生物利用度高达60%[16]，吸收率高达80%，口服后0.5-1.0h能达血药浓度峰值[17]，主要由十二指肠及大肠吸收，血糖及肝肾功能影响相对较小[18]，安全性好，降脂效果好[19-20]。老年人由于机体功能的退化，均有一定程度的肝肾功能衰退，在药物治疗同时容易会出现不同程度的不良反应和风险，但匹伐他汀安全性高，在确保治疗安全的情况下，还能对高脂血症进行有效治疗，更适于老年人应用。

本研究提示：老年ASCVD患者的血脂水平偏高，在规律运动及合理饮食，戒烟戒酒，有效控制血压的基础上，中低强度的他汀类药物（阿托伐他汀或匹伐他汀）能有效降低LDL-C水平，但达标率偏低。LDL-C水平要在老年ASCVD患者中达标，需服用较大剂量的他汀类药物，而大剂量他汀类的应用则意味着肝损伤及心肌病的风险更高，对老年人而言风险比获益更高，一味地加大剂量将意味着风险的成倍增高，得不偿失，这种情况下联合用药将是更好的选择。而相较于阿托伐他汀，匹伐他汀的安全性及降脂效果好，能使LDL-C水平更有效降低，达标率提升，更适合于老年人临床应用。

总之，LDL-C升高是引起ASCVD的重要独立危险因素，而他汀类能有效降低LDL-C水平，还可以降低TG、TC水平,同时升高HDL-C水平,而明显降低心血管事件，明显改善预后。故对于无禁忌证的ASCVD患者，应坚持长期服药，不坚持易再发心血管事件[21]。匹伐他汀作为一种较新型合成的化合物，通过抑制HMG-CoA限速酶的还原活性及自身的调节机制，降低肝细胞膜上的低密度脂蛋白胆固醇受体数量及活性,最终降低患者血脂水平，因其降脂效果好，安全性高，不良反应少，给老年人带来了福音。