王玉弟，张岚，姚秋盛

（广东省揭阳市第三人民医院 内一科，广东 揭阳 522000）

0 引言

糖尿病在临床上作为一种发病率高的慢性疾病，一旦血糖控制不佳而进展会导致各种并发症发生，其中糖尿病肾病为其中之一。一旦进展为终末期糖尿病肾病，会表现为营养不良、胰岛素抵抗，对患者生活质量造成严重的影响[1]。而营养不良发生原因主要是由于氧化应激反应、内分泌代谢障碍、胰岛素抵抗等。终末期糖尿病肾病在临床上治疗方式主要为血液透析，其中高通量血液透析可使大分子物质（体循环）有效清除，可使并发症发生率降低[2]。我院在临床实践上发现联合应用复方a酮酸片可获得更佳的效果。本次研究选择我院实施治疗的66例终末期糖尿病肾病患者实施对照研究，对联合疗法的实施价值进行观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。观察对象为2020年1月至2021年3月广东省揭阳市第三人民医院收治的66例糖尿病肾病（终末期）患者，随机分组，33例的治疗方法为高通量透析疗法，纳入对照组，其中男20例，女13例，年龄40～75岁，平均（51.15±5.20）岁，33例的治疗方法为高通量透析+复方a酮酸片，纳入联合组，其中男22例，女11例，年龄39～76岁，平均（51.30±5.35）岁，2组一般资料数据对比P＞0.05。纳入标准：①临床上明确诊断为终末期糖尿病肾病者；②血液透析＞3个月，血液透析规律；③所有患者均对本次研究意义、目的知情，自愿参与、配合。排除标准：①恶性肿瘤者；②严重心力衰竭者；③严重感染者；④对本次研究无法全程配合而退出研究者；⑤精神疾病者。

1.2 方法。对照组的治疗方法为高通量透析治疗，利用高通量透析器，运作方式为双反渗透用水，透析液选择碳酸氢盐，在实施血液透析过程中予以低分子肝素钙或肝素钠适量，以增强抗凝效果，同时可对透析液流速实施调节，大约调节为500 mL/min，200～250 mL/min血液流速，每周3次透析，每次4 h持续透析。联合组与此同时，联合应用复方a-酮酸片，5～7片/次，3次/d。2组均实施6个月的连续治疗，告知患者多摄入低优质蛋白。

1.3 观察指标。本次研究观察指标：①对比治疗前后胰岛素抵抗变化情况，主要为胰岛素抵抗指数、胰岛素水平、空腹血糖水平，即HOMA-IR、FINS、FBG；②对比治疗前后生化指标变化情况：白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血红蛋白，即ALB、SCr、BUN、Hb；③对比治疗前后营养情况，利用MNA微型营养评估问卷，营养良好＞24分，营养不良＜17分。④对比微炎症，指标为IL-6、hs-CRP，即白介素-6、超敏C反应蛋白。

1.4 统计学分析。数据处理选择软件包SPSS 23.0，计量数据予以t验证，表示：（±s），计数数据予以χ2验证，表示：[n（%）]，以P＜0.05为统计学意义的标准，证实数据对比明显差异。

2 结果

2.1 对比胰岛素抵抗情况。表1显示，在胰岛素抵抗方面对比，两组治疗前数据对比P＞0.05；对比对照组，联合组胰岛素抵抗指数、胰岛素、空腹葡萄糖水平明显较低，数据对比P＜0.05。

表1 胰岛素抵抗情况比较（±s）

表1 胰岛素抵抗情况比较（±s）

组别 例数 HOMA-IR FINS（μIU/mL） FBG（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 33 6.50±1.21 4.28±0.90 12.85±3.07 6.22±1.40 12.35±1.20 8.25±2.65对照组 33 6.49±1.20 5.69±1.80 12.88±3.67 8.66±2.13 12.34±1.25 11.60±2.65 t-0.034 4.025 0.036 5.499 0.033 5.135 P-0.973 0.001 0.971 0.001 0.974 0.001

2.2 比较生化指标。表2显示，生化指标方面对比，2组患者治疗前数据对比P＞0.05；对比对照组，联合组治疗后白蛋白明显较高，数据对比P＜0.05，而在血清肌酐、血尿素氮、血红蛋白方面对比P＞0.05。

表2 生化指标对比（±s）

表2 生化指标对比（±s）

组别 例数 ALB（mmol/L） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） Hb（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 33 32.05±3.10 38.25±4.18 876.35±143.28 801.66±102.40 58.64±6.10 69.33±5.15 105.30±6.95 110.63±7.60对照组 33 31.65±3.05 34.90±4.05 880.01±130.56 820.08±196.15 58.30±6.08 67.92±6.98 104.35±7.30 109.30±8.05 t - 0.528 3.306 0.108 0.478 0.227 0.934 0.541 0.690 P - 0.599 0.002 0.914 0.634 0.821 0.354 0.590 0.493

2.3 对比营养情况。表3显示，营养方面对比，2组患者治疗前数据对比P＞0.05；对比对照组，联合组治疗后MNA评分明显较高，数据对比P＜0.05。

表3 营养情况比较（±s，分）

表3 营养情况比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后联合组 33 12.26±5.40 25.68±3.65对照组 33 13.53±6.16 17.25±5.45 t - 0.891 7.383 P - 0.376 0.000

2.4 对比2组微炎症。表4显示，微炎症方面对比，对比对照组，联合组患者治疗后IL-6、hs-CRP明显较低，数据对比P＜0.05。

表4 2组微炎症对比（±s）

表4 2组微炎症对比（±s）

组别 例数 IL-6（pg/mL） Hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 33 1.80±0.60 0.80±0.15 3.25±1.58 1.35±0.35对照组 33 1.85±0.46 1.50±0.26 3.30±1.55 2.50±0.28 t - 0.380 13.397 0.130 14.739 P - 0.705 0.001 0.897 0.001

3 讨论

糖尿病在临床上作为一种常见的慢性疾病，其发病率呈现逐年持续增长的趋势，以中老年人为常发人群，对中老年人的身心健康和生活质量均造成严重的影响。糖尿病以有效控制患者血糖水平在正常范围内为治疗原则，因为血糖水平控制不佳的情况下会导致很多并发症发生，加重病情，对患者生命安全造成严重的影响。糖尿病肾病（终末期）为糖尿病常见的并发症之一，临床症状主要为营养不良、胰岛素抵抗等，具有较高的营养不良发生率，对患者生命健康造成严重影响。相关研究表明，在我国糖尿病肾病患者64.4%会表现为营养不良。分析其原因可能为氧化应激、内分泌代谢障碍、胰岛素抵抗等情况相关。在临床上慢性肾功能障碍治疗方式主要为血液透析，一般会获得较好的效果，然而，在血液透析过程中却会发生营养不良，使得患者体重越来越轻，使其表现为微炎症状态，极易发生酸中毒（代谢性）情况，严重者会有恶液质产生[3]。在临床治疗实践中发现联合应用复方a-酮酸片可获得满意的治疗效果。本次研究针对终末期糖尿病肾病患者，比较高通量血液透析单独治疗和联合a-酮酸片治疗的效果，结果表明：在胰岛素抵抗方面对比，对比对照组，联合组胰岛素抵抗指数（4.28±0.90）、胰岛素（6.22±1.40）μIU/ mL、空腹葡萄糖水平（8.25±2.65）mmol/L明显较低，数据对比P＜0.05；联合组治疗后MNA评分（25.68±3.65）分明显较高，白蛋白（38.25±4.18）mmol/L明显较高，数据对比P＜0.05，而在血清肌酐、血尿素氮、血红蛋白方面对比P＞0.05。可见联合治疗可有效抑制胰岛素抵抗情况，改善患者营养情况。主要是因为：复方a酮酸片为一种酮基和氨基酸类似物的，较为典型，在血液循环中发挥作用，可和代谢废物（含氮）发生反应，新氨基酸产生，进而降低代谢废物（含氮）[4]。终末期糖尿病肾病作为糖尿病并发症的一种，具有较高的发生率。高通量血液透析为主要治疗方式，利用半透膜机制，通过超滤、渗透效果有效清除多余水分，对吸附、弥散、对流效应进行借助，有效清除身体中毒性物质和代谢废物，进行有效缓解酸碱紊乱和水电解质。高通量透析对高通量膜进行借助，可将中大分子物质有效清除，可明显降低并发症发生率。与常规透析相比，高通量透析具有较高的应用频率和优势。联合应用a酮酸片可使胰岛素抵抗有效缓解，可使尿蛋白排泄量明显降低，同时可使肾功能障碍得以改善。徐冠雄[5]等研究中选择78例终末期糖尿病肾病患者，实施3组对比，即低通量血液透析、高通量血液透析、高通量血液透析+a酮酸片治疗的效果，其结果中表明：高通量血液透析的HOMA-IR治疗后为（5.68±1.82），而联合治疗HOMA-IR治疗后为（4.29±0.92），可见联合治疗可降低HOMA-IR，与本次研究结果基本一致，共同证实了联合治疗的可行性较高，具有良好的发展前景。高通量透析对糖尿病肾病具有较好的效果，但是相关研究表明，终末期患者20～60%会发生营养不良，严重影响临床治疗效果。进而，本次研究联合应用a酮酸片，可对胰岛素抵抗进行缓解，使尿蛋白排泄量明显降低，使肾功能障碍得以改善，高通量与a酮酸片联合治疗方案治疗糖尿病肾病（终末期）可影响胰岛素抵抗症状和营养情况，可改善患者预后。相关研究也显示[6]，a酮酸片与高通量透析联合治疗可明显提升患者营养水平，可使威炎症水平得以缓解，进一步证实了本次研究的结论。微炎症为一种病理状态，具有隐匿性、持续性，临床感染征象并不明显，一些炎症指标会对炎症进行反映，其中IL-6、hs-CRP等为标志物，一旦呈现微炎症状态，炎症因子水平提升，炎症会使蛋白-能量消耗状态加重，进而会导致营养不良。本次研究结果显示：微炎症方面对比，对比对照组，联合组患者治疗后IL-6、hs-CRP明显较低，数据对比P＜0.05，可见，联合治疗可降低微炎症状态，对营养状态改善有利。针对高通量透析和低通量透析的应用价值在临床上扔存在争议，有的人认为高通量透析会导致反超滤情况发生，一旦患者过小血流量，超滤系数大会造成细菌污染物向血液循环系统中进入，严重后果会产生。低通量透析则可对反超滤情况进行有效预防，且具有价格优势。但是也有研究显示，高通量透析具有扩散能力和渗透性，可透析小分子物质的同时可清除中大分子物质，可将急性炎性反应和免疫反应有效减少，在炎症消除方面低通量透析效果并不理想，对预后造成严重的影响[7]。高通量透析可对胰岛素刺激有效减少，可使糖代谢水平改善，同时在病情控制和血糖稳定方面优势也较为明显，针对低通量透析和高通量透析的应用价值，本次研究尚未涉及，需要在接下来的研究中选择相应的样本实施对照研究，以便更完善本次研究，为临床治疗提供一种可靠的依据[8]。另外，因本次研究所选样本量不足，观察时间也有待延长，使得该治疗方式是否可使患者胰岛素抵抗长时间持续缓解尚待明确，以为临床治疗提供一种可靠的方式，对改善患者预后和生活质量意义重大。

综上所述，对糖尿病肾病（终末期）患者联合应用复方a酮酸片和高通量透析效果突出，可改善患者胰岛素抵抗情况，且可改善患者营养状态，具有较高的推广价值。