李小娟，钟伟娇

（广东省河源市紫金县人民医院 妇科，广东 河源 517400）

0 引言

子宫颈鳞状上皮内病变（SIL），是与宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变”（CIN），分为3级。WHO女性生殖器肿瘤分类（2014）年建议采用与细胞学分类相同的二级分类法（即LSIL和HSIL），LSIL相当于CIN1，HSIL包括CN3和大部分CIN2。低级别鳞状上皮内病变（LSIL），60%能够自行消退，在随访过程中，病变发展或持续存在2年者，宜进行治疗。但少部分患者是高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。倘若未能及早对症干预，经过数年到上十年可能发展为宫颈癌[1]。HPV检查以及细胞学检查皆是有效的宫颈癌筛查手段，能够降低宫颈癌的发病率。阴道镜属于一种体外双目放大镜式光学窥镜，检查中能够让阴道完全暴露且放大宫颈光学6～40倍[2]，醋酸白实验以及碘试验可以呈现宫颈病变位置的上皮结构以及血管形状，有利于发现可疑病变部位并行活检，阴道镜检查对检查异常者临床确诊具有积极作用。上世纪80年代，阴道镜检查一度被称作CIN诊断的“金标准”，但随着临床医学的不断发展，手术病理结果显示阴道镜检查存在估计过度或是不足问题。宫颈环形电切术（LEEP）在取材方面具备一定优势，对组织的高温破坏极小，可保留完整、连续的标本进行病理检查，同时又能很好地使分离组织边缘细胞蛋白质凝结，毛细血管和淋巴管及小血管收缩，起到止血与组织封闭的作用。术后病理结果能明显降低宫颈癌的漏诊，可以更为精准诊断HSIL以及微小浸润癌等疾病，能够弥补阴道镜检查的一些不足。我院为了提高SIL疾病的诊断准确性以及漏诊率，选取2019年1月至2021年7月在我院就诊的100例宫颈持续LSIL2年以上患者作为研究对象，患者自发现LSIL起均有定期复查人乳头瘤病毒（HPV）、宫颈脱落细胞学检查，随后接受阴道镜检查并活检，结果均为低级别鳞状上皮内病变。结合患者自身意愿，均给予行LEEP术。详细调查报告见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2019年1月至2021年7月在我院就诊的100例宫颈持续LSIL2年以上患者作为研究对象。研究对象年龄20～75岁，平均（45.69±3.85）岁；病程0.5～2年；平均（1.23±0.21）年；其中炎症2例，CIN I患者79例，CIN II患者9例，CIN III患者8例，浸润癌患者2例。诊断依据：患者2年内均有定期复查人乳头瘤病毒（HPV）、宫颈脱落细胞学检查，随后接受阴道镜检查并活检，结果均为低级别鳞状上皮内病变[3]。纳入标准：确诊为宫颈持续LSIL2年以上患者；宫颈完整者；有HPV检测结果、宫颈脱落细胞学检查结果；随后接受阴道镜检查并活检，结果均为低级别鳞状上皮内病变。手术标本病理诊断资料完整者；研究已报备医院伦理委员会并征得其同意。排除标准：妊娠期女性；既往存在宫颈癌史与宫颈病变；宫颈非鳞状上皮病变；确诊为浸润癌者；生殖道存在急性炎症者。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜检查方法：行阴道镜检查患者前48 h禁止其他妇科检查与性生活，月经干净后3～7 d方可接受检查。患者检查前需排空膀胱，在窥阴镜辅助下充分暴露患者宫颈，采取阴道镜对患者宫颈外形以及颜色进行观察。在宫颈涂抹5%醋酸溶液，对宫颈病变范围、上皮颜色、分布状况、催醋酸反应、交界区域变化状况等进行观察，得出初步诊断结果。随后在宫颈涂抹5%复方碘溶液，对宫颈不着色区域进行观察，采集可能病变位置的部分组织用于活检，将采集标本存储在福尔马林中，送至病理科进行病理检查。

1.2.2 LEEP方法：患者取膀胱截石位，消毒铺巾，尽可能暴露宫颈。宫颈表面涂抹碘酒溶液帮助显示病变部位，宫颈旁边利多卡因局部浸润麻醉，暴露的病变宫颈，利用醋酸和碘溶液可以确定病变范围，根据患者病变范围的大小选择环电极的大小，手术操作一般从9点钟方向开始，从9点钟的外侧垂直插入，横向移动，在3点钟的方向垂直向上滑出。保持匀速切割。切割结束后电凝止血等操作，将纱布填塞于阴道中，适当压迫宫颈创面，采取10%甲醛固定处理术中获取的标本，送至病理科进行病理检查，术后24 h后取出纱布。

1.3 观察指标。对研究患者阴道镜活检结果与行LEEP术病理结果进行观察记录，主要观察患者病理结果：炎症、CIN I级、CIN II级CINIII级、浸润癌等情况。观察记录阴道镜检查活检结果以及行LEEP术病理结果符合率，过度诊断及诊断不足。

1.4 统计学分析。研究采取软件SPSS 24.0对数据进行分析，计量资料、计数资料分别用（±s）与（%）描述，行t和χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

持续LSIL患者阴道镜下活检结果与行LEEP术后病理诊断结果对比。宫颈持续LSIL2年以上患者阴道镜下活检病理诊断结果均为低级别鳞状上皮内病变；LEEP术后标本病理诊断结果符合率为79.00%；过度诊断2.00%，诊断不足19%。其中CIN II级诊断不足9%；其中CIN III级诊断不足8%，诊断出浸润癌2例（2.00%）。阴道镜下活检结果总误诊率为21.00%（21/100），显著高于LEEP术后病理标本的误诊率0.00%（0/100），差异有统计学意义（χ2=23.464，P=0.000）。见表1。

表1 阴道镜下活检与LEEP术后病理诊断结果对比[n(%)]

3 讨论

宫颈癌属于一类危害女性身体健康和正常生活的常见、多发女性生殖道恶性肿瘤，目前发病机制原因尚不清楚，性生活紊乱、多产、早育等均属于诱发影响因素，发病初期不会出现典型症状，后期阴道发生异常出血，早期患者接受放射、手术、中西医结合等治疗手段，能实现较好治愈，但中晚期患者治疗难度较大，治愈率不高，大幅度降低患者生存质量与生存时长。相关报道表明，相较于健康女性群体，CIN I、CIN II、CIN III发展为浸润癌的概率高出4～47倍[4]。宫颈癌筛查的主要临床方案：宫颈细胞学检查、HPV筛查，阴道镜检查，宫颈活检，筛查出宫颈癌前病变并进行相应治疗，能够防止进一步发展成宫颈癌。阴道镜活检主要发挥阴道镜放大作用，清楚呈现患者宫颈表层变化，借助异常图像活检，提高诊断精准度，由于诊断具有较高的特异性与敏感性，所以CIN与宫颈癌早期临床治疗的主要依据为阴道镜活检结果，倘若阴道镜活检结果属于LSIL，则可暂不处理，定期复查TCT/HPV，在随访过程中病变发展或持续存在2年者宜进行治疗；倘若活检结果属于HSIL及以上可采取宫颈手术切除病变部分。但由于阴道镜检查结果准确性受阴道镜设备、病理检查者、阴道镜检查者、受检者自身等多种因素影响，阴道镜检查结果可能存在估计过度或是不足的问题，以此为依据展开的治疗则可能存在过度治疗或治疗不及时的问题。另外，年龄较大且已经绝经女性，由于体内雌激素水平明显减少，宫颈鳞柱转化区向宫颈管内转移，增加阴道镜检查难度，进而降低CIN疾病的阴道镜检查精准性[5]。如果阴道镜检查结果诊断不足，可能造成高级别病变出现漏诊，错失有效预防宫颈癌病变以及发生的最佳时机，给患者身体造成较大伤害，心理和经济带来较大压力与负担。因此，提升阴道镜检查精准性对患者的疾病预防和治疗至关重要。

由于宫颈病变具备不连续以及多中心特征，阴道镜活检具备一定局限性，所以更多学者报道阴道镜活检发生诊断过度与诊断不足的可能性较大[6]。黄琼（2020）研究显示阴道镜检查和LEEP术具备一定一致性，但宫颈癌漏诊率高达20.97%[7]。1981年法国学者Cartier首次提出LEEP术，上世纪90年代LEEP术开始在临床应用[8]，宫颈癌前病变、宫颈息肉、持续高危型HPV感染者、宫颈TCT和阴道镜检查结果不一致等均可行LEEP术进行诊断与治疗。LEEP刀属于一种高频电刀，其能够在较大病变范围内进入足够深病变组织，LEEP刀切下的组织细胞形态没有发生变化，切缘碳化度比较小，能够保证标本的连续性以及完整性，从而提高病理学检查结果准确性，较大程度上减少HSIL、浸润癌等宫颈病变以及宫颈癌等漏诊发生率。本研究结果显示，宫颈持续LSIL2年以上患者阴道镜活检和LEEP术后标本病理诊断结果符合率为79%，过度诊断2.00%，诊断不足19%；阴道镜下活检结果总误诊率为21.00%，显著高于LEEP术后病理标本的误诊率0.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因在于阴道镜检查属于一种比较简单的病变评估手段，是传统活检方法的一种优化，能够直接呈现宫颈表面的血管以及形态[9]。可见阴道镜检查结果容易受检查操作医师的主观影响，由于活检组织不充足，导致微小浸润癌等组织难以及时被发现。LEEP术具有切割、消除、消融、收缩、电灼、凝血等作用，由于属于无压力切割，对组织的损伤深度不超过0.02 mm，不会形成较多纤维，术后出现疤痕的概率很小[10]，所以是一种微创诊治手段。LEEP术能较大程度上保证组织边缘状态完整性，采集较少病灶组织样本依旧能够实现较为精准地诊断，尤其是在HSIL以及微小浸润癌等诊断方面，准确性较高，能够实现即诊即治。大部分LEEP术患者接受门诊治疗即可，手术时间在3～5 min，患者宫颈基本在术后56 d左右恢复光滑，能最大程度上保存患者子宫功能以及生育功能，给患者带来的诊治体验感比较好。但合并血液病、结核病、肝胆疾病与心脏病的患者并不适用LEEP术，另外细菌性、霉菌性、滴虫性等类型阴道炎与急性盆腔炎并不适用LEEP术，此类炎症应用LEEP术可能会对患者造成损伤，较高的手术费用也会增加患者经济负担。

LEEP术可能对患者后期生育功能具有一定影响，因为接受LEEP术诊治的患者术后可能存在宫颈狭窄问题，导致精子不能顺利通过宫颈，宫颈黏液的减少与缺乏对精子进入宫腔也具有一定阻碍作用，倘若LEEP刀切除宫颈体积较多，宫颈结构可能会受到一定影响，患者怀孕后可能在妊娠中期发生流产，容易出现胎膜早破等妊娠并发症。因此，适龄未育患者接受LEEP术时要慎重考虑，尽可能降低LEEP术对后期生育和妊娠的干扰。为了保证LEEP术的最佳诊治效果，应在月经结束后3 d左右行LEEP术，存在出血性疾病、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病患者，采取措施消炎治疗后行LEEP术效果更佳。妊娠期女性倘若不是宫颈浸润癌，可在产后42 d左右行LEEP术。术后7 d可采取抗感染治疗，术后30 d严禁游泳、坐浴与同房，做好外阴清洁工作，多食用温和、无刺激食物，通过日常合理管理加快康复。

综上所述，宫颈持续低级别鳞状上皮内病变2年以上患者，行LEEP术有助于提高鳞状上皮内病变检查准确率，降低高级别鳞状上皮内病变漏诊率，在宫颈鳞状上皮内病变中不但降低高级别鳞状上皮内病变漏诊率还达到治疗目的，促使HSIL疾病早日得到及时对症治疗，防止HSIL疾病发展为宫颈癌。因此，LEEP术值得在临床推广应用。