宋红燕

晓丽（化名）是一名初三的学生，两个月前父母意外发现晓丽手臂上出现了数条红色瘢痕，才意识到晓丽情绪不对劲，反复沟通才得知她这种“自伤”行为早在一年前就出现了。意识到问题的严重性，父母在征求晓丽同意下，就诊于我院门诊进行精神科评估和治疗。经过一段时间系统的抗抑郁药物治疗后，晓丽未再出现自伤行为，就在父母认为一切都过去的时候，晓丽大腿内侧的划痕让父母再次揪心起来，父母不能理解一个简单的抑郁症，为什么自己的孩子会频繁自伤。带着这些疑问，经精神科医生评估下建议辅助心理咨询或治疗，晓丽跟父母一起出现在心理咨询门诊。

初识晓丽，总感觉她稚气的脸庞呈现出了跟年龄不相符的“沉稳”，她话少且安静，一副乖乖女的模样，自杀、自伤这些词汇好像跟我面前这个花季少女联系不起来。与之形成鲜明差别的是旁边的父母，焦灼地倾诉着晓丽的问题，焦虑扑面而来，那一瞬间感觉晓丽的父母需要我即刻做出保证，还给他们一个以后永远不会自伤的孩子。坐在沙发上的晓丽好像已经习惯了这种焦虑，她一直安静地呆坐着，眼神空洞地望向一边。很显然，初始访谈中晓丽基本上没有机会表达自己，整个过程由父母掌控，而她只配合着演戏，偶尔挤出一丝丝的表情。

第二次的心理咨询中，晓丽赴约而来。她并不属于那种倾诉欲很强的孩子，就算在咨询室内只有我跟她，她也依然安静地待着，虽然不主动，但比跟父母在一起时放松了一些。看得出来，尽管如此，她还是紧张一些，会谈中会很快回避我的眼神，很拘束地坐在沙发上。所以在咨询开始，我表达了很认可她遵守咨询设置，在规定时间内与我赴约的合约精神，试图缓解一下过于紧张的气氛，晓丽也慢慢放松下来，我也在与晓丽沟通的过程中逐渐形成对晓丽的评估。

按照Glenn和 Klonskyl对具有非自杀性自伤（NSSI）行为的大学生进行调查，发现NSSI行为组的冲动性水平明显高于无NSSI行为的对照组。Ross等对青少年进行的调查显示，实施NSSI行为的学生在识别情绪和管理冲动方面存在困难。很多实证研究也确实证实了类似结果。在对晓丽的案例概念化中，我发现晓丽无法识别负性情绪，更耐受不了焦虑情绪，一旦环境中出现很多压力性事件时，她会被焦虑情绪淹没掉，而她隐蔽的自伤行为是迅速将她拉出来的“救命武器”。因此，在咨询的实际阶段，要教会晓丽一些处理情绪的方法。但对自伤行为的理解是贯穿整个咨询过程的，这对咨询关系的建立是至关重要的，正是因为晓丽的行为无法被父母接纳，甚至使她体验到羞耻感，所以才会更加隐蔽自伤行为，内心也很封闭。如果不打破这样的模式，会让晓丽觉得没有人去理解她的内心世界，她的感受是不值得被人尊重的，这无疑又强化了她负性的自我图式。

根据案例概念化，我们将咨询过程分为3个阶段

 第一阶段  识别情绪

第三次心理咨询主要以识别情绪作为咨询目标。我们通过心境检查完成初步的情绪评估。通过在心境检查中发现最扰动晓丽情绪的事件开始，一点一点去确认内在的情绪，同时把复杂的情绪命名。这个过程也是非常困难的，晓丽一开始将她的复杂情绪命名为“一圈毛线”，各种颜色都有，没有头也没有尾，只是觉得很难受。我们通过不断地去澄清每种情绪背后的需求，慢慢梳理出晓丽内在的情绪。对她而言，焦虑、紧张仍然是最困扰的情绪，其次是愤怒，紧接着是自责。

识别情绪成功后，如何看待这些情绪很重要。所以在第四次的心理咨询中，我们不带评价地去分析了每种情绪背后经常出现的想法和感受。在我们挖掘出来的想法中，晓丽经常出现的是：“我无法处理即将发生的事情”“我非常差劲”“我会给别人带来很多麻煩”等。这些负面想法在晓丽很小的时候就出现了，一直没有改变过，即使现实中并没有那样发生，晓丽还是会被这些时不时冒出来的想法所困扰。我试图松动晓丽的这些想法，但每次效果都不理想，甚至会让晓丽再次滑向既往不愉快的经历中。在与晓丽商议后，我们决定先暂时搁置这些想法，适当地“忽视”一下，只把这些想法当作没有任何意义的句子而已，晓丽表示可以试试这个方法。

 第二阶段  正视自伤行为

在第五次心理咨询中，我们才开始正式谈自伤这个行为。经过前几次的咨询，晓丽对我有了初步的信任，她慢慢谈及，她的自伤部位一开始仅仅在手臂，后来怕被家人发现，转移到大腿。她很真诚地表达，虽然自伤行为会让父母崩溃，对她失望甚至不信任，但这个行为确实在独处的时候可以帮到她，这也是她一直以来“续命”的一种方式。我能感受到此刻的晓丽非常想寻求我的一种认可和支持，这对她很重要。而我感受到了这一点，并及时反馈给晓丽。任何行为背后都有心理的动机，晓丽内心渴望被人认可，获得尊重和支持，一旦现实中自尊受挫，她就会采用自伤行为来“惩罚”自己，但长期使用会让人越来越脱离初始的心理动机，最终的结果是我们越来越无法在现实生活中去解决问题，反而给自己制造更不好的感受。

 第三阶段

重新选择应对方式

当我选择看到晓丽自伤行为背后的内在需求时，晓丽有了很大的改变，她从未正视过自伤行为背后的心理需求。而借此契机，我觉得应该跟晓丽讨论一下新的应对方式了。如倾诉的应对方式，我们需要选择合适的对象，在适当的时机下，尽可能去表达一些内在的情绪和想法;对于运动的应对方式，为保证能激活运动细胞，建议晓丽邀请朋友一起做一些自己喜欢做的事情，去享受此时此刻的感受;同时建议晓丽可以继续按照咨询过程中的方法，学会澄清情绪，以不评价情绪背后想法的方式处理情绪问题。

我跟晓丽的这次相遇也给我带来很大的自信，青少年的自伤问题一直是临床上很难处理的问题，需要考虑家庭、个体、社会、学校等多个因素。但好在这次晓丽的心理学头脑较好，领悟能力也很强，希望再次见到晓丽时，她的情绪表达有很大的改善。