蓝 聪 林万里 吴波猛 何海权

(高州市人民医院 胸外科 高州 525200)

食管癌是来源于食管上皮的的肿瘤，其发病率位于全部恶性肿瘤的第6位，是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤[1～2]。微创手术是临床治疗食管癌的首选方法，但手术创伤和应激会导致患者出现精神障碍，严重者可出现非计划拔管，影响术后恢复[3]。随着老龄化加剧，术后精神障碍的发生率也不断上升[4]。因此，对食管癌患者行微创食管癌术后发生精神障碍的早期评估及有效防控尤为重要。当前，有关食管癌患者术后精神障碍的研究报道较少，本研究回顾性分析了617例食管癌患者的临床资料，探讨了影响食管癌患者术后发生精神障碍的影响因素，旨在为临床食管癌术后精神障碍的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选取2015年12月～2020年12月在本院接受微创食管癌术治疗的617例食管癌患者为对象，其中男312例，女305例，年龄35～91岁，平均年龄(66.71±8.97)岁。纳入标准：(1)临床检查符合食管癌的诊断标准[5]，且无手术禁忌证均接受微创手术治疗；(2)患者性别不限，年龄≥18岁；(3)无认知功能障碍，可配合研究患者；(4)术后生存期≥3个月患者。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤患者；(2)存在重要脏器功能障碍患者；(3)既往有镇静剂、抗抑郁药服用史患者；(4)存在凝血功能障碍、自身免疫性疾病患者。根据术后是否出现精神障碍将患者分为障碍组(n=43)和对照组(n=574)，诊断标准参考美国精神病学会《诊断与统计手册-精神障碍》(DSM-Ⅳ)[6]。障碍组患者症状出现在术后5h～7d内，临床表现为：烦躁、乱语30例(65.12%)，失眠、抑郁、意识模糊10例(23.26%)，定向障碍3例(6.98%)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1临床基线资料收集

收集患者的性别、年龄、基础疾病、文化程度、病理分型、肿瘤分期(TNM分期)、病位等资料。

1.2.2围手术期指标检测

记录患者的手术指标和实验室指标。手术指标包括：美国麻醉师协会(ASA)分级、麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中补液量、ICU入住时长和术后疼痛情况。疼痛评价采用视觉模拟评分法(VAS)。实验室指标包括：血红蛋白(Hb)、电解质水平(Ca2+、K+、Na+)、pH值、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较

障碍组中，>70岁患者比例高于对照组，患者腔隙性脑梗死发生率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较[n(%)]

2.2 两组患者围手术期指标水平比较

障碍组中手术时间>360min、ICU入住时长>2d和VAS评分>5分患者的比例高于对照组，障碍组患者的低钠血症发生率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期指标水平比较[n(%)]

2.3 食管癌患者术后精神障碍相关因素的Logistic多因素分析

Logistic多因素分析结果显示，年龄>75岁、腔隙性脑梗死、手术时间>360min、ICU入住时长>2d、VAS评分>5分和低钠血症是食管癌患者术后发生精神障碍的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 食管癌患者术后精神障碍相关因素的Logistic多因素分析

3 讨论

腔镜微创手术是临床治疗食管癌的主要方法，但有研究发现，部分患者在术后1～6d内会出现精神异常、意识障碍和认知障碍等精神障碍表现，不仅延长了住院时间，还增加了术后并发症的发生风险[7]。同时由于消化内科医师及护理人员对精神类疾病了解的不够充分，这一病情容易忽视，严重影响患者术后恢复。因此，对术后发生精神障碍的危险因素进行评估具有重要的临床意义。

术后精神障碍的发生与多种原因导致的神经递质异常有关，患者基础疾病、围手术期低血压和低氧血症等因素协同作用可增加术后精神障碍的发生率[8]。本研究结果显示，年龄>70岁、腔隙性脑梗死、手术时间>360min、ICU入住时长>2d、低钠血症和VAS评分>5分是食管癌患者术后发生精神障碍的独立危险因素。食管癌患者随着年龄增加，各器官组织功能呈现进行性减退，老年患者神经细胞衰老、脑神经元数量减少和体积变小程度更大，直接影响了脑组织代谢功能，使患者术后更易发生精神障碍[9]。而合并腔隙性脑梗死的患者多存在脑微出血症状，更易继发脑血管病变，从而诱发神经元代谢紊乱，损伤神经功能。

本研究中，手术时间、ICU入住时长、疼痛刺激和低钠血症均于与术后精神障碍的发生有关。分析原因可能是：(1)手术时间的延长会加剧患者的应激状态，使机体中枢神经系统及内稳态改变，引发精神障碍；(2)ICU病房内仪器的声音、灯光刺激及诊疗操作等均会激发患者的应激状态，增加耗氧，使患者出现精神障碍，且时间越长，发生率越高[10]；(3)围手术期疼痛刺激可通过交感神经兴奋使耗氧量增加，使机体发生睡眠障碍增加精神障碍的发风险[11]；(4)低钠血症一方面会影响脑细胞对细胞内外渗透压的调节，使患者发生脑细胞水肿，另一方面会引发电解质紊乱，损伤神经系统功能[12]。因此，临床注重微创食管癌术患者的围手术期管理，尽量缩短手术及ICU入住时间，及时纠正患者电解质紊乱，术后加强患者的疼痛管理以减少术后精神障碍的发生。

综上所述，食管癌患者术后出现精神障碍由多个因素协同作用导致，高龄、手术时间>360min、ICU入住时长>2d、疼痛刺激、腔隙性脑梗死和低钠血症是食管癌患者术后发生精神障碍的独立危险因素，临床因加强对此类患者的监护，采取针对性的防治措施，以降低术后精神障碍的发生风险。