陈光亚 金姝娜 肖明中 宋成武△

1.湖北中医药大学药学院 (湖北 武汉， 430061) 2.湖北中医药大学基础医学院 3.湖北省中医院肝病研究所

地五养肝胶囊是湖北省中医院研制的院内制剂，由茵陈、姜黄、熟地黄、五味子及甘草5味中药组成，体现了“开源截流”、“补泻兼施”的配伍特点。具有抗炎保肝、解毒通络、清热利湿、补肾养肝以及调控肝再生的功效[1, 2]，临床上主要用于治疗多种慢性肝病，包括慢性肝炎、肝癌等。

“补肾生髓成肝”理论是继承中医“生机学说”，针对肝脏病“肝失生发”、“髓失生肝”病因病机的一种治疗法则。“补肾生髓成肝”通过补肾生精髓、骨髓和脑髓从而调控转化生成肝，以维持或促进肝组织的发生发育和再生修复(即“肝主生发”、“髓生肝”)、防止肝再生紊乱机制(即“肝失生发”、“髓失生肝”)，以达到预防和治疗肝病的目的[3-6]。

本文就“补肾生髓成肝”治则下的地五养肝胶囊的临床应用、药理作用研究以及所含主要药物化学成分情况进行综述，为进一步阐明地五养肝胶囊药效物质基础和作用机理、推广其临床使用奠定基础。

1 临床应用研究

地五养肝胶囊作为院内制剂应用于临床，并且取得较好的疗效，地五养肝胶囊相关临床研究概况见表1。

表1 地五养肝胶囊相关临床研究情况

1.1 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 HBeAg(-)慢性乙型肝炎是临床上常见的传染病之一，此病病程时间长，具有反复性，大多数患者病情呈慢性进行性发展，随着病情的进展，逐渐发展成为肝硬化或肝功能衰竭，严重者可能进展为原发性肝癌，是一个严重的公共卫生问题[7]。赵宾宾[8]在研究地五养肝胶囊联合抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎时发现，联合治疗组能获得更好的病毒学、生化学和组织学应答，证明地五养肝胶囊可以提高治疗慢性乙型肝炎的临床疗效。但吴雨[9]在研究该问题时发现，当地五养肝胶囊联合抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎时，其病毒学和生化学应答与单独使用地五养肝胶囊或抗病毒药物时基本相似，而组织学应答比单独抗病毒治疗疗效更好。推测这可能是由于使用的抗病毒药物种类不同以及患者之间的个体差异而导致的结果有所差异。此外，张金荣[10]采用REACH-B和Ma肝癌预测模型研究地五养肝胶囊单用或联合抗病毒药物治疗，结果显示单独服用地五养肝胶囊降低HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者肝癌发生风险的作用与单独使用抗病毒药物、地五养肝胶囊联合抗病毒药物的作用相当，且均有一定降低HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者肝癌发生风险的作用。

1.2 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是临床常见的慢性肝病，是多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损伤，若不能给予有效的治疗，最终可能发展为肝癌，严重威胁患者的生活质量与健康。闵捷[11]采用地五养肝胶囊辅助常规西药治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，与仅用常规西药治疗的对照组相比，地五养肝胶囊辅助治疗组患者具有更高的治疗总有效率，可有效提高血清PAB、Alb、CHE水平，改善临床症状，促进机体恢复；此外，黄芬等[12]采用地五养肝胶囊与核酸类抗病毒药物联合使用治疗乙型肝炎肝硬化，其结果同样证明了“补肾生髓成肝”治则的地五养肝胶囊可明显改善乙型肝炎肝硬化患者的临床症状。

1.3 肝癌 肝癌是一种多见的消化道肿瘤，具有早期症状不明显、复发率高等临床特征，其治愈率低、死亡率高，严重威胁人们的生命健康。目前肝癌以综合治疗为主，其中中医药在肝癌的综合治疗方面发挥了一定的作用。刘皎皎等[13]发现肝癌患者在接受吉西他滨化疗的同时使用地五养肝胶囊，可明显提高MELD评分和生存率，降低血清PDGF水平与AFP、CEA水平，减少不良反应。目前，已经构建“补肾生髓成肝”的肝癌第三级预防方案，而基于“补肾生髓成肝”理论的地五养肝胶囊更是被证明在治疗肝癌患者方面疗效显著，可通过改善患者的肝再生微环境从而有效改善患者肝功能，提高患者生存率[13-16]。

2 基于“补肾生髓成肝”治则的地五养肝胶囊的动物模型实验研究

以“补肾生髓成肝”为治则的地五养肝胶囊在防治肝脏疾病过程中，前期多项研究显示可能涉及下丘脑-垂体-肝轴、EMT/MET平衡、Ras/Raf/Mek/Erk以及JAK/STAT 4条机制通路。通过补肾，增强肾脏功能，从而影响骨髓干细胞增殖分化及迁移，改善肝脏的结构与功能，起到防治各种肝病的作用。基于“补肾生髓成肝”治则地五养肝胶囊作用机制概况见图1，相关的动物实验研究情况见表2。

表2 地五养肝胶囊相关动物模型实验研究概况

图1 基于“补肾生髓成肝”治则地五养肝胶囊作用机制概况

2.1 四氯化碳诱导肝纤维化模型 宋丽红等[17]发现在四氯化碳诱导产生的肝纤维化大鼠体内存在EMT/MET失衡的“髓失生肝”的病因，施以地五养肝胶囊治疗后发现，大鼠在肝纤维化过程中的EMT受到一定程度的抑制，促进了MET的发生，使肝纤维化的病程进展得到延缓，因此推测调节EMT/MET失衡是地五养肝胶囊治疗肝纤维化的作用机制之一。在此基础上，程思思等[18]进一步研究了纤维化大鼠体内EMT/MET相关基因及蛋白质的表达情况，从分子层面证实了在肝纤维化大鼠体内确实存在EMT/MET失衡机制，且地五养肝胶囊可通过调控EMT/MET失衡，即抑制EMT促进MET，减轻肝纤维化病变。

另有研究表明，地五养肝胶囊对四氯化碳诱导的肝纤维化大鼠体内的肝脏Hedgehog(Hh)信号通路有抑制作用，而Hh信号通路又与EMT和肝癌的发生发展密切相关。这也是地五养肝胶囊减轻肝组织损伤和抗纤维化效应的作用机制之一[19]。

EMT/MET一直被认为是多细胞生物胚胎发育和成体组织再生修复的基本机制，EMT参与包括肝脏在内的多种组织器官纤维化的发生发展。在癌细胞中，EMT会受到来自肿瘤微环境的细胞外刺激的异常调节[20]，由于EMT的发生，细胞表现为极性丧失，黏附能力降低，从而导致迁移能力增强。以“补肾生髓成肝”为治疗法则的地五养肝胶囊，能够调节细胞所处微环境，抑制EMT发生，进而起到防治肝癌的作用。

2.2 肝肾精虚/MSG-肝再生模型 肝肾精虚/MSG-肝再生-大鼠模型是一个病证结合的动物模型，能较好的揭示“髓生肝”的科学内涵[21]。宋丽红、林立生等[21, 22]通过研究地五养肝胶囊对肝肾精虚/MSG-肝再生-大鼠肝再生的影响发现，地五养肝胶囊可一定程度地改善该模型大鼠的肝再生紊乱，早期可抑制肝再生的异常亢进，而中晚期则可在一定程度上改善被抑制的肝再生功能，同时，骨髓中造血祖/干细胞表面的CD34/CD45、再生肝组织CD34蛋白表达增强，说明在严重肝组织损伤后，骨髓中的造血祖/干细胞活化增殖，并迁移至损伤部位，证明地五养肝胶囊具有促进骨髓干细胞增殖的功能，阐述了“补肾生髓成肝”治疗法则中关于“生髓”这一理论。

2.3 2-AAF/PH肝癌前病变模型及Solt-Farber肝癌模型 赵宾宾[23]建立2-AAF/PH大鼠肝癌前病变模型，观察地五养肝胶囊对正常肝再生和肝癌前病变的作用并探讨其作用机制，结果显示地五养肝胶囊组肝脏结构紊乱及胆管增生和纤维增生程度均低于模型组，且该组肝组织结节数在术后第8～22天内均低于模型组，说明地五养肝胶囊可以抑制2-AAF/PH模型大鼠肝癌前病变，并推测地五养肝胶囊通过改善肝再生微环境抑制肝癌前病变。

有学者通过研究地五养肝胶囊对Solt-Farber肝癌模型的影响发现，经地五养肝胶囊治疗后，大鼠肝组织中与肝癌的发生和发展、侵袭和转移关系密切的481个mRNA表达下调，236个mRNA表达上调，从基因水平上证实了地五养肝胶囊具有多层次、多靶点、多途径发挥防治肝癌的疗效优势[24]。同时，叶之华等[25, 26]的研究进一步论证了在Solt-Farber模型诱导的肝癌大鼠体内Ras/Raf/Mek/Erk信号传导通路和JAK/STAT信号通路随着肝癌的发生发展而逐渐激活，Ras/Raf/Mek/Erk信号传导通路是一条可被广泛激活的有丝分裂原活化蛋白激酶通路，该通路的持续激活，通过抑制细胞凋亡、促进细胞耐药基因的表达，最终可导致肝细胞的异常增殖及肿瘤形成[27]；在正常生理情况下，JAK/STAT信号通路对细胞的生长分化、组织器官形成等方面起着决定性作用，其激活是短暂且迅速的，而持续激活的JAK/STAT信号通路会讲解细胞外基质，增强细胞的运动能力从而提高肿瘤侵袭和转移能力[28]。经地五养肝胶囊治疗后，与该信号传导通路相关的RaF-1、Mek1、Erk1、VEGF、JAK2、STAT3和STAT5这7种mRNA及对应蛋白质的表达降低，证明以“补肾生髓成肝”为治疗法则的地五养肝胶囊可以抑制Ras/Raf/Mek/Erk和JAK/STAT信号通路在肝癌大鼠体内的过度激活，起到防治肝癌的作用。

3 地五养肝胶囊主要药物的化学成分研究

地五养肝胶囊由五味中药组成，其中茵陈在本方中作为君药，主要发挥其清利湿热、保肝退黄之功效。本文总结归纳了茵陈中已报道的89个化合物，主要为黄酮类化合物(16个)、有机酸类化合物(15个)、香豆素类化合物(17个)、烯炔类化合物(20个)以及其他类化合物(21个)；姜黄作为臣药，主要发挥活血化瘀、温经通络之功效。姜黄中目前已报道的成分共269个，主要为姜黄素类成分(197个)和挥发油类成分(72个)；五味子与地黄配伍使用，以增强其补肝肾作用，其化学成分主要为木脂素、三萜类、挥发油等。五味子中化合物共246个，其中木脂素类化合物101个、三萜类化合物97个、单萜类化合物9和、倍半萜类21个以及其他类化合物18个；熟地黄中已报道的83个化合物，主要为环烯醚萜类化合物(41个)、紫罗兰酮类化合物(22个)以及其他类化合物(19个)；甘草的化学成分主要为黄酮类和三萜类化合物，总结了241个已报道的成分，其中黄酮类化合物209个，三萜类化合物26个以及其他类化合物6个。

地五养肝胶囊组方中各味中药中特征性代表成分结构见图2。地五养肝胶囊组方中各味中药物质基础成分研究现况见表3。

图2 地五养肝胶囊中各味中药的特征代表性成分结构骨架

表3 地五养肝胶囊组方中各味中药物质基础成分研究情况 n(%)

4 小结

目前，地五养肝胶囊的药理作用研究主要集中在动物实验及部分临床应用案例，组方中各单味药的化学成分虽有大量研究，但鲜有涉及该复方胶囊的药效物质基础研究。本文主要归纳总结了地五养肝胶囊的临床、动物实验的药理研究进展以及胶囊中所含茵陈、甘草、姜黄、五味子和熟地黄五味中药的主要物质基础成分，为今后更深入探索地五养肝胶囊的药效物质基础奠定了基础。同时，“补肾生髓成肝”防治肝病所涉及的几种现代药理学机理通路是否与地五养肝胶囊中某一种或多种成分存在关联性，仍有待进一步研究。