张瑞利 张林英 薛志玲

手术是治疗食管癌主要手段，可有效清除肿瘤组织，延长患者生存时间，但传统开胸手术存在创伤性大、术后恢复缓慢等多种缺点，应用受限[1]。近年来，随着胸腔镜技术的不断发展与创新，胸腔镜手术在多种疾病中已得到广泛应用，也已逐渐应用于食管癌的治疗，且表现颇为突出[2-3]。但仍有部分食管癌患者接受胸腔镜手术治疗后发生难治性狭窄，患者需多次接受扩张治疗，不仅大幅增加患者的痛苦，出血和穿孔等并发症发生风险也大幅增加，不良结局风险较高[4-5]。尽早发现食管癌患者胸腔镜手术后并发难治性狭窄的风险因素，对及时制定并给予合理的干预、促进患者良性预后有积极意义。为指导未来对食管癌胸腔镜手术后难治性狭窄的防治，本研究观察医院食管癌患者胸腔镜手术后并发难治性狭窄情况，并分析可能的影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月医院收治80例食管癌患者，其中男性42例，女性38例；年龄41～58岁，平均年龄(49.62±1.28)岁；体重指数17.58～25.69 kg/m2，平均体重指数(21.03±1.25)kg/m2；食管癌位置：食管中段癌36例、食管下段癌44例。伦理委员会对本次研究设计内容知情，并批准同意实施；患者及家属对研究知情同意。

纳入标准：①符合食管癌相关诊断标准[6]，且经组织病理学、影像学等检查确诊；②均接受胸腔镜手术治疗；③恶性肿瘤国际临床病理期分期(TNM)[7]均在Ⅲ期以下。排除标准：①其他恶性肿瘤；②因其他良性疾病导致的吞咽困难或食管狭窄；③自身免疫性疾病；④合并感染。

1.2 方法

1.2.1 难治性狭窄的判断及分组方法 患者术后1个月时出现吞咽困难或普通内镜无法通过即判定为难治性狭窄。根据难治性狭窄的判定标准，将发生难治性狭窄的患者纳入发生组，剩余患者纳入未发生组。

1.2.2 基线资料调查方法 自制基线资料调查问卷，详细记录患者一般情况，内容包括：①性别；②年龄；③有无糖尿病史：空腹血糖升高>7.0 mmol/l，餐后2小时血糖>11.1 mmol/l；④吸烟史：一生连续或累计吸烟6个月或以上；⑤饮酒史：每次摄入酒精量>10 g。⑥体重指数：体重指数=体重(kg)÷身高2(m)；⑦肿瘤浸润程度：M1：肿瘤位于上皮内层；M2：肿瘤浸润至黏膜固有层；M3：肿瘤浸润至黏膜肌层；SM1：肿瘤浸润至黏膜下层上1/3。划分为M1-M2、M3-SM1；⑧有无固有肌层损伤：可经内镜检查明确；⑨术后有无持续性低氧血症：氧分压持续<83 mmHg。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄情况

本研究纳入80例接受胸腔镜手术治疗的食管癌患者，有19例术后并发难治性狭窄，发生率为23.75%(19/80)。

2.2 发生组与未发生组的基线资料对比

发生组糖尿病史、肿瘤浸润程度(M3-SM1)、固有肌层损伤、持续性低氧血症占比均高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)，组间其他资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组的基线资料对比

2.3 食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的影响因素分析

2.3.1 单因素分析 将2.2组间基线资料比较结果显示差异有统计学意义的变量作为自变量纳入，并进行变量说明[糖尿病史(1=有，0=无)、肿瘤浸润程度(1=M3-SM1，0=M1-M2)、固有肌层损伤(1=有，0=无)、持续性低氧血症(1=有，0=无)]，将食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析初步行单因素分析结果显示，糖尿病史、肿瘤浸润程度(M3-SM1)、固有肌层损伤、持续性低氧血症均可能是食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄影响因素的单因素分析结果

2.3.2 多因素分析 将全部接受胸腔镜手术治疗的80例食管癌患者基线资料作为自变量，将术后有无并发难治性狭窄作为因变量(1=发生，0=未发生)，建立Logistic多元回归模型行多因素分析，结果显示，在校正其他基线资料带来的影响后，糖尿病史、肿瘤浸润程度(M3-SM1)、固有肌层损伤、持续性低氧血症仍是食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的多因素分析结果

3 讨论

目前临床仍以胸腔镜手术作为食管癌的主要治疗手段，但部分患者术后可能发生难治性狭窄，需频繁接受内径扩张治疗，大幅增加患者不良结局风险和经济负担[8-9]。可见前期预防较后期治疗更为关键，故探讨分析食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的影响因素尤为必要。

本研究结果显示，纳入的80例接受胸腔镜手术治疗的食管癌患者中，有19例患者术后并发难治性狭窄，发生率为23.75%，提示食管癌胸腔镜手术后患者仍有较高的并发难治性狭窄的风险。进一步比较发生与未发生狭窄患者的基线资料后，通过单因素与多因素检验结果显示，糖尿病史、肿瘤浸润程度(M3-SM1)、固有肌层损伤、持续性低氧血症均是食管癌胸腔镜手术后并发难治性狭窄的影响因素。

糖尿病史：糖尿病患者在受到创伤后，局部组织中成纤维细胞数量较少，愈合功能减弱，创面肉芽组织及胶原纤维的合成分泌量减少，创面愈合较缓慢，从而导致难治性狭窄风险升高[10-11]。对此，建议临床对于伴有糖尿病的食管癌患者，在胸腔镜手术实施前应给予患者详细、全面的检查，并提早调整围手术期干预方案，以降低难治性狭窄发生风险。肿瘤浸润程度(M3-SM1)：肿瘤浸润程度越高，提示食管癌患者的病情越重，手术难度越高，术后发生并发症风险越高，故难治性狭窄的发生风险越高[12]。同时肿瘤浸润程度越高，加上食管癌的结构相对复杂，肿瘤细胞难以彻底清除，肿瘤细胞转移至淋巴结，造成淋巴结肿大，从而引起难治性狭窄[13]。对此，建议食管癌患者术前应尽早、准确地明确肿瘤浸润程度，术中尽量彻底清除肿瘤细胞，并给予术后干预方案，降低肿瘤细胞转移风险，从而降低术后难治性狭窄的发生风险。固有肌层损伤：食管癌术中很可能使固有肌层受损，导致固有肌层萎缩，并逐渐纤维化，从而术后易引发难治性狭窄[14-15]。对此，建议食管癌术中操作应尽量轻柔、缓和，尽量避免、减轻损伤固有肌层，以减少因术后肌层萎缩导致的难治性狭窄的发生。持续性低氧血症：持续性低氧血症可加速细胞凋亡，导致创口的局部组织缺氧，启动并促进瘢痕病理性增生，最终引发难治性狭窄[16-17]，并且持续性低氧血症很可能引起吻合口漏，进一步增加难治性狭窄发生风险[18-19]。对此，建议食管癌患者术前及时、全面制定相对应的干预计划，术后密切监测患者的血氧变化，及时去除低氧血症的各种原因，并纠正低氧血症。

综上所述，糖尿病史、肿瘤浸润程度(M3-SM1)、固有肌层损伤、持续性低氧血症均可能会增加食管癌患者胸腔镜手术后并发难治性狭窄风险，对上述风险因素食管癌患者的早期针对性合理干预，可能对降低术后难治性狭窄发生率、改善患者预后有积极意义。