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艾滋病相关慢性腹泻中西医协同治疗专家共识

2021-07-19

家庭医学·下半月 2021年6期
关键词:感染性艾滋病患者

慢性腹泻是艾滋病发生发展过程中最常见的并发症之一,主要是患者感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后,免疫系统功能下降而引发的消化系统肠道黏膜屏障完整性破坏、吸收障碍所致。中国发病率达30%~80%,在某些落后的发展中国家甚至可达90%。慢性腹泻可导致艾滋病患者的病死率显著增加,通常还伴有不同程度的吸收障碍、营养不良,严重影响艾滋病患者的生活质量,因此是艾滋病患者生存的独立负性预测因子,其诊治问题始终是该研究领域中的热点。

腹泻根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。感染性腹泻常见的致病微生物有细菌、病毒、真菌、原虫等,其中细菌性感染尤其是革兰阴性菌的肠道感染,在HIV感染者中为普通人群的20~100倍。隐孢子虫等原虫感染也是艾滋病相关腹泻常见诱因。非感染性腹泻主要由HIV病毒所致肠病、脂肪吸收障碍引起。某些抗病毒药物(如替诺福韦、替拉那韦、洛匹那韦利托那韦片等)、肿瘤亦会引起腹泻。

随着高效抗反转录病毒治疗(HAART)的普遍运用和人体免疫机制的重建,艾滋病相关腹泻的发病率大幅度下降。但因艾滋病相关腹泻病因、病原学及机制复杂,临床针对艾滋病慢性腹泻的病原学治疗及对症止泻药物(如奥曲肽、易蒙停、苯乙哌啶等)的西药治疗往往疗效欠佳,易反复。中医药治疗讲究整体观念、辨证论治,在临床中取得了较好疗效。慢性腹泻属于中医学“泄泻”范畴。艾滋病患者长期受疫毒侵袭,伤及脾胃以致脾失健运,湿邪内阻,肠道分清泌浊、传导功能失司,清浊混杂而下,则大便溏泄。艾滋病相关慢性腹泻病机多为脾虚湿盛、寒热虚实错杂,病程常常迁延数日数月,必累及肾,继而导致脾肾两虚。艾滋病腹泻病位在肠,并与肝、脾、肾密切相关,反复发作,迁延不愈。

一、临床表现

腹泻是艾滋病发生发展过程中常见的一种并发症,在艾滋病中晚期占有很大比例,主要是患者感染HIV后,免疫系统功能下降而引发的消化系统症状,以便质稀溏或水样便,每日3次或以上为特征。根据病程又分为急性腹泻、慢性腹泻。艾滋病腹泻以慢性腹泻多见,其临床表现为腹泻便溏、脘闷食少、泻下清稀,甚则如水或间歇发作,迁延不愈,达数月或数年,日久体质量下降,营养不良,形体枯萎,甚则形成恶液质状态以致死亡。

二、诊断要点

1.疾病诊断

根据2018年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的《中国艾滋病诊疗指南(2018年版)》中艾滋病的诊断标准和2013年《内科学》中慢性腹泻的诊断标准。有流行病学史,结合抗HIV阳性,经Western Blot确证试验证实;每天慢性腹泻次数均大于3次,每天粪便量增加大于200克, 粪质稀薄(含水量大于85%),腹泻持续时间均大于4周。可伴有不同程度的腹痛、纳呆、乏力、恶心呕吐及体质量下降。电子肠镜检查排除肠道肿瘤和慢性溃疡性结肠炎患者。

2.证候诊断

参照《中医病证诊断疗效标准》制定证候诊断标准。

(1)脾胃虚弱证

主症:大便时溏时泻,餐后易泻,夹有不消化食物,腹痛隐隐,脘闷不舒,胃纳呆滞。

次症:神疲乏力,面色萎黄,肢体倦怠。

舌淡胖苔白,脉细弱。

(2)寒热错杂证

久泻不止,或反复发作,大便稀或呈水样,色褐而臭,可有黏液,肛门灼热,小便短赤,神疲纳呆,面色少华,舌质淡红。苔薄黄腻,脉细数而无力。

(3)脾肾阳虚证

主症:多在黎明前后,腹痛、肠鸣继而泄泻,泻后则安。

次症:腰膝酸痛、腹部冷痛,得温痛减,形寒肢冷,溺清,不思饮食。

舌淡胖而嫩,苔白滑,脉沉细无力。

三、治疗方案

1.西医基础治疗

补液,纠正脱水和电解质紊乱,纠正酸中毒,等。如无必要,避免使用含蛋白酶抑制剂的抗病毒药物。对大便粪便检查有病原学证据者,加用相应的抗生素治疗。及时早期足量应用较新的抗菌药物,如头孢菌素及氟喹诺酮类药物。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏试验,选用敏感抗菌药物治疗。疗程较普通人的感染性腹泻时间要长,如志贺氏菌、空肠弯曲病疗程一般不少于7天, 鼠伤寒沙门氏菌疗程一般为14天。对鸟胞内分枝杆菌的感染,尚缺乏有效的治疗手段,目前治疗以新型大环内酯类药物为主。对痢疾阿米巴、贝氏芽胞子球虫、蓝氏贾第虫、圆线虫引起的腹泻,可用常规方法进行治疗。对于隐孢子虫腹泻的治疗尚未突破,尚缺乏有效的治疗手段。微生态制剂如培菲康(双歧杆菌三联活菌散)、益生菌、生态活菌素、奘灵水苏糖、整肠生等。对症治疗可以用奥曲肽、易蒙停、苯乙哌啶、蒙脱石散等。

2.中医治疗方案

(1)辨证治疗

①脾胃虚弱证

治法:健脾化湿。

推荐方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。

组成:党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、扁豆、莲肉。

推荐中成药:参苓白术散。

②寒热错杂证

治法:清热散寒,辛开苦降,补气和中,扶正祛邪。

推荐方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。

组成:清半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、大枣、甘草。

推荐中成药:乌梅丸。

③ 脾肾阳虚证

治法:温补脾肾,固涩止泻。

推荐方药:加味赤石脂禹余粮汤合四神丸加减。

组成:赤石脂、禹余粮、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、乌梅、芡实、炒白术、茯苓、炒山药、炙甘草。

推荐中成药:四神丸。

(2)非药物疗法

①艾灸治疗:依次针刺足三里(双侧)、关元、神阙。脾虚湿盛证配脾俞、胃俞、中脘;寒热错杂配劳宫穴、脾俞、大肠俞;脾肾阳虚配肾俞、命门。每穴灸10~20 分钟,灸至皮肤潮红为度。每天1~2次。维持治疗1~2个月。发烧时不可施灸。

②中藥穴位贴敷神阙穴,每天1次,每次2小时, 7天为1个疗程。

(3)饮食疗法

药膳以扶正固本、补益气血为原则,以粥类饮料为主。忌辛辣刺激、肥甘厚腻,宜清淡、高蛋白饮食。脾肾亏虚者,可服用山药、生姜、藕、蘑菇、大麦、粟米、玉米、黄豆、莲子等。

(4)调摄

心理干预:首先告诉患者通过检查分析排除器质性疾病,确诊为艾滋病腹泻,说明艾滋病腹泻的性质和预后,调整患者的情绪和行为,正确认知自己的病情,树立战胜疾病的信心。建立合理规律的生活方式,以改善患者的临床症状和生活质量。饮食调摄:对患者饮食种类进行认真评估,建议尽量避免产生胃肠不适的食物。针对泄泻患者,在治疗期间,应避免烟酒、辛辣肥甘食物的摄入,忌咖啡、浓茶、生冷食物等。提肛:提肛运动坐、卧和站立时均可进行。方法如下:思想集中,收腹,慢慢呼气,同时用意念有意识地向上收提肛门,当肺中的空气尽量呼出后,屏住呼吸并保持收提肛门2~3秒, 然后全身放松,让空气自然进入肺中,静息23秒, 再重复上述动作;同样尽量吸气时收提肛门,然后全身放松,让肺中的空气自然呼出。每日1~2次,每次30下或5分钟。此锻炼方法应长期坚持。

(节选自《中医学报》杂志)

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