何 琳

云南平安中西医结合医院,云南 昆明 650228

透析室透析护理不良事件是指：护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件。随着国家医保政策的普及和透析水平的提高，透析患者生存期的延长，患者数量持续增长，透析室成为医院高风险的科室，不良事件呈增长趋势。本文就我院血透室上报的护理不良事件的原因进行观察分析，现报告如下：

1 资料与方法

统计我科2017年1月-2020年1月，护理上报的28例不良事件进行统计，对事件发生的原因进行分析，总结出不良事件的原因。

2 原因分析

血透室出现不良事件的原因从高到底依次为：

血透不良因素分析

3 结 果

通过分析可以看出，其中护理人员不能执行医院护理规章制度导致的不良事件发生率最高，其次为责任心不强和专业技术不熟练、沟通不良。然后是未严格按照标准流程操作和风险意识不强。

4 讨 论

根据我科发生不良事件原因的统计结果讨论分析，1.查对制度执行不严：1.1主要是护理人员在工作中不能严格落实查对制度，透析文书书写出现漏填，漏签名现象；1.2上机后未执行再次查对和双人查对，脱水量设定差错；1.3抄写透析单未严格执行双人查对，患者基本信息抄写错误。2.责任心不强：2.1在工作中未按照规定巡视患者，穿刺处针眼渗血未及时。2.2没有预见性的对高风险患者进行观察处理，造成透析器及管路凝血；……