蓝 鹏 刘广飞 张赛赛

江苏省邳州市中医院神经外科，江苏邳州 221300

营养支持理念在近年来不断成熟起来，人们也越来越关注肠胃功能方面的研究，尤其关注早期肠内营养支持方面的研究，外科营养支持的运用也越来越普遍[1]。重症脑出血是一种急性脑血管疾病，患者通常脑损伤严重，容易发生大出血，同时伴有全身性代谢紊乱症状，会不断增加患者能量消耗。对重症脑出血患者给予早期肠内营养支持，有助于患者获得良好的预后，帮助患者早日康复[2]。为进一步证明早期肠内营养支持在重症脑出血术后患者中的应用效果，选取我院60例重症脑出血术后患者作为研究对象，对30例患者行早期肠内营养支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年3月至2020年3月收治的重症脑出血术后患者60例作为研究对象，患者均在24 h内接受开颅血肿清除术或微创钻孔引流术，GCS评分均未超8 分。术后均使用胃壁细胞质子泵抑制剂奥美拉唑，随机将患者分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中男19例，女11例，年龄41～77岁，平均（55.3±7.1）岁，其中有21例为基底节出血、9例为脑叶出血，入院时的GCS评分为5～8分，平均（6.33±1.73）分，脑出血量平均（43.83±10.62） ml；对照组男 17 例，女 13 例，年龄42～79岁，平均（56.2±7.2）岁，其中有20例为基底节出血、10例为脑叶出血，入院时的GCS评分为5～8 分，平均（6.31±1.73）分，脑出血量平均（45.36±12.17） ml。两组患者手术前在年龄、GCS评分、脑出血量、手术方式选择等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与此次研究，并签署知情同意书。

纳入标准：参与研究的病例都符合全国脑血管病学术会议所制定的脑出血诊断标准[3]，符合以下条件：①起病时间在12 h内，我院首认GCS评分≥5分且≤8分的高血压脑出血患者；②年龄40～80岁，发病之前均无重要脏器器质性病变；③无糖尿病等对代谢与营养产生影响的内分泌疾病；④患者基底节出血情况下未破入脑室，未出现休克表现，在研究过程中输血量在1200 ml以内，未使用白蛋白。入院后接受手术治疗时间均在6 h内，术后48 h内未出现消化道应激性溃疡出血情况；⑤生存期不低于10 d。

排除标准[4]：存在心肝肾等重要脏器损害的患者；消化道出血患者。

1.2 方法

在对照组患者术后1周开始给予其肠外营养支持治疗，结合患者一般情况，并对患者单日所需能量进行评估，根据相关结果为患者配个性化全营养混合液，通过PICC导管保持匀速供给。7 d后患者恢复肠蠕动后，开始进行鼻饲，每天5次，逐渐从流质饮食过渡至匀浆饮食。

观察组患者行肠外营养支持治疗（同对照组）的同时，行早期肠内营养支持治疗。具体方法为：患者入院即刻通过放置胃管帮助肠胃减压，手术治疗后，先进行肠外营养支持，也就是通过750 ml复方氨基酸注射液（18AA）（湖北长联杜勒制药有限公司，国药准字 H20055895，规格：250 ml），250 ml的30%脂肪乳注射液[西安力邦制药有限公司，国药准字H20033854，规格：100 ml∶ 30 g（大豆油）∶ 1.2 g（卵磷脂）]、葡萄糖行静脉24 h持续滴注，保持滴注均匀。术后24 h之后，患者若胃潴留量低于150 ml，就开始通过管饲肠内营养液[能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20010284，规格：250 ml]行推注治疗，首次推注后每6小时1次，同步使用枸橼酸莫沙必利片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317，规格：5 mg×12片×2板/盒），1片/次，q8h。具体治疗情况见表1。患者术后早期基于机体需求提供必需营养物质和能量，术后2周改行匀浆鼻饲。如果患者胃潴留量超过150 ml，则需暂停治疗2～3 h，如果发生应激性溃疡出血，需要及时进行止血对症处理，并同步暂停1 d鼻饲，如1 d后依旧得不到控制，即改成全肠外营养支持，从研究中剔除，本研究中未发生这一情况。

表1 观察组肠外营养和肠内营养所供能量占静息能量消耗的百分比（%）

热量计算方法：男：[66+1.38×体重（kg）+5×高度（cm）-6.8×年龄]×活动量；女：[655+9.6×体重（kg）+1.9×高度（cm）-4.7×年龄]×活动量；全日能量需求=（25-30）kcal/kg×体重（kg）。

1.3 观察指标

①两组患者治疗前和治疗2周后比较营养指标，分别于治疗前和治疗2周后取患者的肘静脉血（5 ml），注入到EDTA抗凝管当中，在室温条件下保持0.5～1 h静置，随后3000 rpm离心5 min获取血清，在-80℃条件下保存血清，所有标本收集结束通过酶联免疫吸附法测定血液标本中的肌酐（Cre），通过免疫比浊法测定其血清白蛋白（ALB），通过比色法测定（Hb），通过葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法测定血糖（Glu）。

②对患者出现的消化道并发症情况进行动态观察与记录，主要观察患者有无出现腹泻、腹胀、上消化道出血、便秘、呕吐与反流、胃潴留情况。

③疗效判定标准：两组患者在治疗前与治疗2周后根据中国脑卒中评分量表[5]实现神经功能缺损评分，患者治疗后评分降低90%及以上为显效；评分结果降低50%～90%为有效；评分结果降低50%以内为无效，评分结果上升甚至死亡为恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

通过SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]形式表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养支持治疗前后营养指标变化情况比较

两组患者治疗前，血糖、肌酐、血清白蛋白、血红蛋白指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组各项营养指标均显著优于治疗前（P＜0.05），对照组肌酐指标和治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但血糖、血清白蛋白和血红蛋白指标显著优于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖、肌酐、血清白蛋白、血红蛋白指标比较（）

表2 两组患者血糖、肌酐、血清白蛋白、血红蛋白指标比较（）

组别 n 血糖（mmol/L） 肌酐（μmol/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 30 11.52±4.03 9.06±3.12 2.644 0.005 65.38±22.83 55.39±20.14 1.797 0.039对照组 30 10.98±5.12 16.06±4.38 4.130 0.000 67.28±24.63 65.36±20.33 0.329 0.372 t值 0.454 5.690 0.310 1.908 P值 0.326 0.000 0.379 0.031组别 n 血清白蛋白（g/L） 血红蛋白（g/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 30 57.02±3.28 62.11±4.17 5.806 0.000 103.08±10.23 116.72±12.87 4.544 0.000对照组 30 57.23±3.64 66.75±4.59 8.901 0.000 103.56±10.32 126.09±14.02 7.089 0.000 t值 0.235 4.098 0.181 2.697 P值 0.408 0.000 0.415 0.005

2.2 两组患者治疗后并发症发生率比较

两组患者接受两周治疗之后，观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗后疗效结果比较

治疗后观察组患者治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表4。

表4 两组患者治疗后临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

脑出血消化道应激性溃疡主要机制是脑出血所形成的占位效应和血中释放的一些毒性物质使丘脑下部受损，致迷走神经的兴奋性过度增强，大量乙酰胆碱使胃酸和胃蛋白酶增加；同时垂体释放促肾上腺皮质激素分泌增加，使肾上腺皮质激素增高，损害胃黏膜屏障。重症脑出血患者死亡率高达50%。重症脑出血主要是因为自身中枢性呼吸受到脑部血肿块的直接性压迫，导致循环衰竭，进而对脑干功能产生间接影响，造成多脏器发生损坏。上消化道出血是脑出血患者最为严重的并发症之一，也称为应激性溃疡，脑出血患者合并出现消化道出血大多表现为内囊侧型和混合型，发生率分别是36%和49%。患者出现上消化道出血，会出现发冷、面色苍白、心率加快、呃逆、黑便等症状，严重情况下还会发生休克，危及患者生命[6]。目前，对重症脑出血术后患者的治疗大部分还是基础性治疗，关注治疗脑水肿，并对血肿周边脑组织加以保护，促使颅内压降低，以免发生再出血现象[7]，动态观测并发症情况，并及时做出相应处理。

营养支持治疗在重症脑出血中是一种非常关键的治疗方法，也是预防患者出现上消化道出血这一严重并发生的重要手段，包含肠内营养支持治疗和肠外营养支持治疗[8]。其中，肠外营养支持治疗属于一种传统治疗方法，在临床中具有一定治疗效果，但患者接受肠外营养支持治疗过程中，自身胃肠道黏膜会受到较大损伤，易导致肠内菌群失调，出现多种并发症[9]。早期肠内营养支持治疗主要是早期经肠胃道为患者提供代谢所需各种营养物质，以对患者营养情况加以改善，帮助患者恢复机体免疫能力，使患者死亡几率降低[10-11]。为重症脑出血患者行早期肠内营养支持，可使患者胃肠黏膜所受到的损伤降低，促进肠胃功能恢复，防止细菌大量侵入[12]。为患者行早期肠内营养支持过程中，同步要开展有效护理，包括预防管道堵塞、预防发生肠胃道并发症、无菌配置等，以确保肠内营养支持获得良好治疗效果，减少并发症出现几率，最终改善患者预后情况[13]。

本研究结果表明，经两周治疗后，观察组患者营养指标改善情况均显著好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与何博等[14]的研究结果基本一致。观察组并发症发生率较低，治疗有效率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），证明早期肠内营养支持有助于降低重症脑出血患者并发症发生率，提升治疗有效率，这与王伟等[15]的研究结果存在一致性。

综上所述，为重症脑出血术后患者行早期肠内营养支持，有助于改善患者营养指标，并减少并发症发生率，提升治疗有效率，有突出辅助疗效和重要临床价值，值得推广和应用。研究所选样本只涉及医院的部分脑出血患者，样本局限性大，未来研究中要关注扩大研究样本数量及范围，和其他医院联合研究，增强研究可靠性。