孙杨燕 谢学新 凌 静 吴群英 周军旭

江苏省江阴市人民医院妇科，江苏江阴 214400

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指曾有剖宫产史妇女再次受孕，受精卵胚胎着床或种植于原手术切口瘢痕处，是一种临床常见的高危异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1-2]。CSP易引起子宫大出血、甚至子宫破裂等，严重危害妇女身心健康。为避免后期的手术风险，Ⅰ型CSP患者常采用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）联合清宫术。而UAE具有一定的局限性，费用较高，可能影响卵巢功能等[3-4]。本研究通过回顾性分析2018年1月至2019年11月在我院妇科就诊的78例Ⅰ型CSP患者的临床资料，探讨垂体后叶素联合B超导向下清宫术对于终止Ⅰ型CSP的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年11月在我院妇科就诊的Ⅰ型CSP患者78例，按治疗方法不同分为两组，观察组48例，年龄27～37岁，平均年龄（32.21±4.76）岁，孕龄6～8周，平均（6.97±0.96）周，孕次2～6次，平均（3.27±1.28）次，流产次数0～5次，平均（1.85±1.24）次，剖宫产次数1～2次，平均（1.35±0.64）次，予宫颈注射垂体后叶素联合B超导向下清宫术；对照组30例，年龄26～39岁，平均（32.10±6.42）岁，孕龄5～8周，平均（6.73±0.91）周，孕次2～5次，平均（2.83±1.34）次，流产次数0～4次，平均（1.50±1.17）次，剖宫产次数1～2次，平均（1.20±0.41）次，予双侧子宫动脉栓塞术联合B超导向下清宫术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准[5]：①前期超声影像符合CSP诊断标准；②依据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》中的分类标准[5]，患者分类为Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，部分着床于子宫瘢痕处，且妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度＞3 mm。排除标准[6]：①术后病理排除滋养细胞肿瘤；②患者排除严重心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、肝肾功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有入选患者均收住院治疗，告知潜在风险及可供选择的治疗方案，签署知情同意书，术前予完善相关术前检查，常规开放静脉通道，备血，联系介入科会诊，随时行子宫动脉栓塞术，必要时行子宫切除术。

1.2.2 手术方法 观察组患者取膀胱截石位，在经腹部超声监测下手术。常规消毒铺巾，配备垂体后叶素（安徽宏业药业有限公司，生产批号：200227）备用，后于宫颈上唇注射稀释的垂体后叶素（6U经10 ml生理盐水稀释），在B超导向下采用400 mmHg负压吸引清除妊娠组织，并送病理检查，术后予抗生素及缩宫素预防感染促宫缩治疗。

对照组先行双侧UAE，取右侧股动脉穿刺，用改良Seldinger法，将5F导管鞘置入股动脉，将导管分别送至双侧动脉，共用规格为560～710 um的明胶海绵颗粒栓塞剂200 mg及适量自制明胶海绵颗粒作栓塞至血流明显缓慢，造影复查显示：子宫腔内浓重染色影消失，子宫动脉远端闭塞。双侧子宫动脉介入栓塞术后24～72 h内行B超导向下清宫术。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 两组患者观察记录手术成功率、首次清宫术相关指标（首次清宫术手术时间、首次清宫术术中出血量、首次清宫术后Hb下降情况）、术后情况指标（术后血清β-HCG下降至正常时间、术后首次月经复潮时间、术后阴道出血持续时间）、住院相关指标（首次清宫术后住院时间、平均总住院时间、平均总住院费用）、并发症（输尿管坏死）等。

1.3.2 术后随访 采用门诊随访，随访间隔为1周，随访项目为不良反应（下腹部疼痛、发热、恶心呕吐、下肢麻木无力）、月经情况（月经复潮时间、月经量减少发生率）等，随访至月经复潮即可终止，并告知所有入选患者均需至少严格避孕1年。统计后观察组患者中位随访时间为38 d，对照组中位随访时间为35 d。

1.4 统计学方法

本研究采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床结局比较

两组患者的手术均获得成功，两组患者首次清宫术手术时间、首次清宫术术中出血量、首次清宫术后Hb下降情况、术后血清β-HCG下降至正常时间、术后首次月经复潮时间、术后阴道出血持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者首次清宫术后住院时间、平均总住院时间、平均总住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症和治疗后不良反应发生情况比较

观察组术后不良反应如下腹部疼痛、术后发热、术后恶心呕吐、下肢麻木无力、术后月经量减少均明显低于对照组（P＜0.05）。对照组术后发生双侧输尿管坏死1例，后经尿道双侧输尿管DJ管置入术后痊愈。见表2。

表2 两组患者治疗后不良反应比较[n（%）]

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠，近年来，受剖宫产率的居高不下、二孩政策的全面放开等因素的影响，CSP的发病率呈明显上升的趋势[7-8]，CSP危险性极高，即使妊娠早期也有子宫大出血、子宫破裂甚至子宫切除的风险。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》，国内专家将CSP分为3型，其中，Ⅰ型CSP指妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，部分着床于子宫瘢痕处，且与膀胱间子宫肌层的厚度＞3 mm的瘢痕妊娠[5]。目前，对于Ⅰ型CSP，常用的治疗方案为UAE联合清宫术，但是，有报道UAE常引起下肢或外阴部疼痛，可能影响卵巢功能、影响子宫内膜血供导致宫腔粘连等不良反应[9-10]。所以，对于生命体征平稳，大出血风险较小的Ⅰ型CSP，在临床上如何采取安全、有效、损伤小的治疗措施已备受妇产科医生的关注。

垂体后叶素是临床常用的止血药物之一，是从哺乳动物脑垂体后叶提取的九肽类物质[11]。垂体后叶素具有血管加压和缩宫两方面作用。血管加压作用能收缩毛细血管及小动脉的功能，缩宫作用则对子宫平滑肌有强烈的收缩作用。因此，垂体后叶素在妇科手术中被广泛应用[12-14]，在CSP行清宫术过程中，予宫颈注射垂体后叶素可加强子宫血管及平滑肌的收缩，从而有效减少清宫手术中大出血的风险[15]。本研究显示，两组手术均获得成功，手术时间均较短，而清宫术术中出血量、清宫术后Hb下降均较少。且垂体后叶素宫颈注射不需要额外的设备，价格低廉，容易获取。本研究中观察组患者术后住院时间及总住院时间均较对照组短，住院费用较对照组明显降低。此外，患者行子宫动脉栓塞术后常出现腹痛、发热、恶心呕吐及双下肢麻木等不良反应，而本研究中，观察组术后不良反应如下腹部疼痛、发热、恶心呕吐、下肢麻木无力、月经量减少均明显低于对照组。其中对照组还发生一例双侧输尿管坏死，给患者带来极大痛苦。但是，垂体后叶素在临床中也有其不良反应，其收缩血管平滑肌作用可使患者血压升高、尿量减少、心绞痛发作等[16-17]，所以，在术中使用垂体后叶素需加强监护，本研究中观察组部分患者出现一过性血压升高，未出现尿量减少及心绞痛等不良反应，仍需扩大样本量进一步研究。

综上所述，在治疗Ⅰ型CSP时，在宫颈注射垂体后叶素联合B超导向下清宫术，与UAE联合B超导向下清宫术相比，患者住院时间、住院费用明显减少，并且术后不良反应发生率较低，患者明显受益，值得基层医院推广应用。