姚 琳，董小强

(商洛市中心医院麻醉科,陕西 商洛 726000)

腰后路减压植骨融合内固定术是脊柱外科中的常用术式，该术治疗效果显著，可矫正脊柱畸形、有效缓解疼痛，促进于椎间融合，但该手术时间长、创伤、出血量较大，患者可能产生较强的疼痛和应激反应，还可能伤及患者的肝肾功能，导致多种术后并发症，影响预后[1-2]。右美托咪定是一种新型镇静药，具有良好的镇静、镇痛效果，同时还能抑制炎症反应和应激反应，近些年在临床中的应用越来越广泛[3-5]。本研究以134例腰后路减压植骨融合内固定术的患者作为研究对象，观察右美托咪定对此类患者肝肾功能和术后认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2020年1月本院收治的134例行腰后路减压植骨融合内固定术的患者作为研究对象，使用随机数表法将其分为观察组(67例)和对照组(67例)。病例纳入标准：①年龄18～65岁；②近3个月内未使用过麻醉药物；③具备手术指征；④患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：①肝肾功能不全；②凝血功能障碍；③认知功能障碍；④脑部疾病史；⑤对本研究使用药物过敏者。剔除标准：术中出血>2000 ml,手术时间>6 h术中发生严重过敏、缺氧等。两组年龄、性别、糖尿病史、高血压史、美国麻醉医师协会(ASA)分级比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均行腰后路减压植骨融合内固定术，术前患者接受常规检查，进入手术室后为患者建立静脉通道，监测其各项生命体征。局部麻醉后，行桡动脉穿刺，采集血液样并检测有创动脉血压。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚(国药准字：H20093542)1～1.5 mg/kg、舒芬太尼(国药准字：H20054172)0.3～0.6 μg/kg、顺式阿曲库铵(国药准字：H20060869)0.15 mg/kg、咪达唑仑(国药准字：H10980026)0.05～0.15 mg/kg，面罩通气后患者开始吸氧。麻醉维持：静脉注射0.25 μg/(kg·min)舒芬太尼、100 μg/(kg·min)丙泊酚，间断使用顺式阿曲库铵以保持患者肌肉放松，术中脑电双频指数(BIS)保持在40～60。观察组：在麻醉诱导前10 min内静脉注射右美托咪定(国药准字:H20110097)0.5～1.0 μg/kg，再持续注输右美托咪定，速度为0.5～1.0 μg/(kg·h)，手术结束前20～30 min 停止。对照组：静脉注射观察组等容量生理盐水，手术结束前20～30 min停止。

1.3 观察指标

1.3.1 肝肾功能：使用酶联免疫吸附试验检测血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、尿素(UREA)、血清肌酐(Cr)、胱抑素C(CysC)水平，分别于麻醉前、术后5 min、术后48 h进行检测。

1.3.2 认知功能：使用简易智力状态检查量表(MMSE)[6]评价患者的认知功能，MMSE包含记忆力、计算力、语言表达等7个维度，共30条项目，总分30分，得分越高表示患者认知功能越好，分别于治疗前1 d和治疗后1、3、7 d进行评分。

1.3.3 围术期指标：记录两组围术期指标，包括术中出血量、手术时间、麻醉时间、术后苏醒时间、住院时间、自控镇痛次数、丙泊酚和舒芬太尼用量。

1.3.4 观察并记录两组患者麻醉后不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组术中出血量、手术时间、麻醉时间、术后苏醒时间、住院时间比较均无统计学差异(P>0.05)；与对照组相比，观察组自控镇痛次数较少、丙泊酚和舒芬太尼用量较少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者肝肾功能比较 麻醉前，两组AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平比较均无统计学差异(P>0.05)；与麻醉前比较，术后5 min、术后48 h两组AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平均较低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与对照组比较，术后5 min、术后48 h观察组AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肝肾功能比较

2.3 两组患者不同时间MMSE评分比较 治疗前，两组MMSE评分无统计学差异(P>0.05)；术后1 d，两组MMSE评分均有所降低，术后3、7 d，两组MMSE评分呈上升趋势，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后1、3、7 d，与对照组比较，观察组MMSE评分较高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间MMSE评分比较(分)

2.4 两组患者麻醉后不良反应发生情况比较 与对照组相比，观察组不良反应总发生率较低，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者麻醉后不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

腰后路减压植骨融合内固定术有利于改善脊柱畸形，缓解患者疼痛，但该术创伤和术中出血量较大，术后炎症反应和免疫应激反应较强，可能影响脏器功能，导致术后并发症增加，不利于患者恢复[7-8]。右美托咪定具有良好的镇痛效果[9-10]，可减轻术后炎症反应[11-12]、应激反应，常作为全身麻醉中的辅助药物[13-14]。本研究将观察右美托咪定对患者肝肾功能、认知功能和安全性的影响。

本研究显示，与对照组相比，观察组自控镇痛次数较少、丙泊酚和舒芬太尼用量较少，此外，治疗后1、3、7 d，与对照组相比，观察组MMSE评分较高，提示右美托咪定具有较好麻醉镇静效果，并可减少术中丙泊酚和舒芬太尼等麻醉药物的使用量，对患者的认知功能影响较小。与作用于大脑皮层的丙泊酚等传统镇静药物不同，右美托咪定作用于α2-肾上腺素受体，是一种新型镇静药物，具有良好的抗焦虑、催眠作用，该药产生的镇静效果与睡眠相似，患者可被语言唤醒，外界刺激消失后又能快速进入睡眠[15]。研究显示[16]，右美托咪定可有效提高局麻的镇静和镇痛效果，稳定血流动力学，减少对认知功能的影响。

AST、ALT通常存在于肝细胞中，另有小部分分布于肌肉细胞中，但肝脏受损后，转氨酶从肝细胞进入血液，导致血液中AST、ALT水平异常升高，因此肝功能检测常以这两项指标反映肝功能损伤情况，而UREA、Cr、CysC则常作为肾功能检查中的标志物[17]。本研究显示：与对照组相比，术后5 min、术后48 h观察组AST、ALT、UREA、Cr、CysC水平较低，提示右美托咪定对患者的肝肾具有一定的保护作用。右美托咪定与α2-肾上腺素受体结合，起到抑制去甲肾上腺素释放的作用，有利于扩张肾血管，起到保护肝肾功能的作用[18]。目前右美托咪定对肝肾功能保护作用在临床研究和动物实验中均有所体现，韦国温等[19]通过研究右美托咪定对60例脓毒症休克患者肝肾功能的影响，发现右美托咪定对肝肾功能的保护作用可能与右美托咪定改善微循环灌注有关。陈宗等[20]通过建立动物模型，发现右美托咪定对肝肾的保护作用可能与右美托咪定改善小鼠缺血再灌注后肝肾的抗氧化功能有关。

本研究显示：与对照组(22.39%)比较，观察组(8.96%)不良反应总发生率较低，提示右美托咪定可减少部分不良反应发生情况。这与既往的研究[21]显示的右美托咪定耐受性较好，几乎没有呼吸抑制方面的不良反应一致，此外，右美托咪定对脑、心肌具有一定的保护作用，并可降低患者认知功能障碍的发生情况，可能与右美托咪定抗交感活力的作用有关。但本研究也存在一定局限性，如样本量有限、选择术前肝肾功能正常的非老年患者作为研究对象，在肝肾功能异常和老年患者中右美托咪定又会产生怎样的麻醉效果尚如需进一步研究。

综上所述，右美托咪定维持麻醉对腰后路减压植骨融合内固定术患者的肝肾功能具有一定的保护作用，且能减少认知功能障碍的发生率，恶心呕吐、心律失常，严重高血压、低血压、呼吸抑制等不良反应少。