高淑娟，张 蓉，郭雪艳，闫春英，金 燕，吴随宁

(陕西省人民医院，陕西 西安 710068)

肝硬化为引起食管胃静脉曲张(Gastroesophageal varices，GOV)发生的主要原因。研究发现，在肝硬化患者中，GOV的发生率约为50%，为导致肝硬化患者病死率增高的重要危险因素[1]。临床中一般将内镜作为肝硬化GOV诊断和治疗的主要方法，其能够对血管曲张程度、曲张血管形态、出血风险等进行有效评估，疗效确切，但是无法明确门腔分流等的情况，且往往需多次治疗，疗效有限[2]。近年来，门脉CT血管成像(CT angiography of portal vein，CTA)由于可有效显示门脉血管解剖情况，明确血管结构、空间毗邻关系等信息，在肝硬化GOV诊断中的应用逐渐广泛[3]。报道发现，门脉CTA可有效增强对肝硬化GOV的诊断价值，提高治疗的精准性和安全性[4]。但目前关于门脉CTA联合内镜在肝硬化GOV治疗中的应用价值研究较少，因此本研究纳入陕西省人民医院消化内科收治的肝硬化GOV患者180例，对此进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月至2020年1月陕西省人民医院消化内科收治的肝硬化GOV患者180例，随机分为对照组和联合组，各90例。其中对照组男56例，女34例，年龄23～72岁，平均(48.26±15.21)岁，肝硬化病因中，病毒性73例，自身免疫性5例，酒精性9例，其他3例，肝功能分级中，Child-Pugh A级16例，B级68例，C级6例。联合组男53例，女37例，年龄21～70岁，平均(47.15±14.64)岁，肝硬化病因中，病毒性70例，自身免疫性6例，酒精性10例，其他4例，肝功能分级中，Child-Pugh A级14例，B级67例，C级9例。两组的年龄、性别、肝硬化病因以及肝功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组均知情同意，本研究经医学伦理委员会审核后进行。病例纳入标准：符合肝硬化和GOV的诊断标准[5]；资料完整；均为首次治疗；接受随访。排除标准：合并心肾等脏器功能明显障碍；精神疾病；恶性肿瘤；免疫功能不全；失血性休克；妊娠和哺乳期妇女；不耐受治疗；肝性脑病；食道狭窄；严重腹水；过敏体质者。

1.2 治疗方法 两组均于入院后进行保肝、β受体阻滞剂、抑酸等常规治疗，并于术前禁食12 h。

1.2.1 对照组:麻醉后，首先使用日本EVIS LUCERA 260奥利巴斯电子胃镜检查系统对患者十二指肠球、胃等部位进行检查，明确GOV范围和严重程度。随后使用“三明治法”进行治疗，向曲张静脉内注射康派特医用胶1.0 ml，注射1～6个点，随后采用套扎器对GOV进行套扎治疗。对于直径≥1.5 cm的曲张静脉，使用聚桂醇注射液(国药准字H20080445)进行硬化治疗，剂量为10～40 ml。

1.2.2 研究组:使用CTA联合内镜进行诊断和治疗。首先于术前口服2%泛影葡胺(国药准字H43021315)500 ml，使其充盈小肠、胃等部位。随后使患者仰卧，使呼吸平稳，注射碘佛醇(国药准字H20041796)，剂量为1.5 ml/kg。随后使用德国西门子炫速双源螺旋CT进行扫描，扫描范围为肝顶至髂嵴，动脉期扫描参数：层厚5 mm，层间距5 mm，阈值100 Hu，静脉期扫描参数中，层厚和层间距均为1 mm。使2名经验丰富的影像科医师对诊断结果判断，明确GOV血管位置、数量、严重程度，以及分流等情况，发生争议后，经协商后得出结论。随后行内镜下治疗，方法同对照组。对于CT检查下，直径≥1.5 cm的曲张静脉，使用聚桂醇注射液进行硬化治疗，剂量为10～60 ml。术后对两组患者的生命体征进行密切观察，并进行抗感染、禁食、抑酸等常规治疗。治疗后4周嘱患者来院进行内镜复查，对于GOV未消失的患者，行再次内镜治疗，直至GOV消失。

1.3 观察指标

1.3.1 门脉CTA和内镜对肝硬化GOV分型的诊断一致性： 使用Kappa检验对门脉CTA和内镜对肝硬化GOV分型的诊断一致性进行分析。其中根据胃和食管静脉曲张的位置和发生情况，将肝硬化GOV诊断分型分为：GOV1型，GOV2型，IGV1型和单纯食管静脉曲张(EV)[6]。

1.3.2 GOV改善情况：治疗2周后，比较两组的治疗改善率。评价标准[7]：①消失：治疗后，患者GOV消失，或基本消失，仅在贲门附近发现静脉栓；②显效：治疗后，患者胃底曲张静脉呈现条索状，且体积下降超过50%，同时食管曲张静脉直径下降，未见红色征；③有效：治疗后，患者胃底曲张静脉体积下降25%～50%，同时食管处曲张静脉直径下降，可见红色征，或未见直径下降，仅见红色征；④无效：不符合上述条件者均为无效。其中治疗改善率=(消失+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.3 临床结果：对两组治疗后均进行为期1年的随访，记录两组的治疗次数、住院时间、复发率以及GOV消失时间。其中复发是指随访中内镜检查发现患者治疗后GOV再次发生。

1.3.4 安全性：记录两组治疗后异位栓塞、胸痛、吞咽困难、上腹不适、食管狭窄、术后出血等并发症的发生率。

2 结 果

2.1 门脉CTA和内镜对肝硬化GOV分型的诊断一致性分析 门脉CTA和内镜在对肝硬化GOV分型的诊断中，具有较好的诊断一致性，见表1。

表1 门脉CTA和内镜对肝硬化GOV分型的诊断一致性分析(例)

2.2 两组治疗后GOV改善情况比较 联合组治疗后GOV改善率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后GOV改善情况比较[例(%)]

2.3 两组治疗的临床结果比较 联合组的治疗次数、GOV消失时间均明显低于对照组(P<0.05)，两组的住院时间和复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗的临床结果比较

2.4 两组不良反应比较 两组均未出现食道狭窄、异位栓塞等不良反应的发生，治疗后，联合组的不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良反应比较[例(%)]

3 讨 论

GOV是肝硬化患者的常见并发症，每年约有8%的患者发展为GOV，并与肝硬化患者病情严重程度具有明显的相关性[8]。目前临床中主要通过内镜、药物、经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)等方法对GOV进行治疗，其中肝硬化GOV患者由于肝功能障碍，对药物代谢能力减弱，并且可使患者肝脏的负担增加，使药物的疗效有限[9]。TIPS等手术方法虽然能够快速减轻门静脉高压，止血效果好，但是创伤大，并不能明显减低患者的早期病死率，且主要应用于急性GOV破裂出血中[10]。内镜由于能够在直视下对肝硬化GOV患者病情严重程度进行诊断，且微创、安全性高，在减轻GOV方面疗效确切，目前已经成为治疗肝硬化GOV的首选方法[11]。然而研究发现，内镜对GOV单次治疗效果有限，往往需要多次治疗，且治疗后复发率高[12]。因此如何减少肝硬化GOV的术后复发，减少治疗次数，缩短GOV消失时间，已经成为目前临床中密切关注的问题。研究发现，门脉CTA能够对门静脉系统、引流血管以及GOV扩张程度等情况进行清晰显示，在GOV诊断中具有良好的应用价值[13]。

本研究发现，门脉CTA与内镜对肝硬化GOV分型的诊断符合率较高，提示二者在对肝硬化GOV分型的诊断中均具有良好的应用价值。但是7例经内镜诊断为EV的患者，经门脉CTA诊断，4例为GOV1型，3例为GOV2型，这可能是由于当患者胃静脉曲张严重程度为轻度时，曲张血管在胃壁肌层中，未到达管腔，且其表面色泽与正常黏膜较难进行区分，使内镜诊断下的漏诊率较高[14]。门脉CTA可对胃壁不同层次进行有效的显示，进而有助于发现轻度胃静脉曲张，提高对肝硬化GOV的诊断效果。有研究发现，内镜在对GOV的诊断中，由于难以对曲张血管直径进行测定，进而使其在对GOV的分级诊断中同样可能产生一定的限制[15]。

目前认为，通过全面明确肝硬化GOV患者曲张静脉数量、范围、供血血管、分流等情况，可明显提高治疗效果，降低复发率[16-17]。本研究将门脉CTA联合内镜应用于肝硬化GOV的治疗中，结果发现与单独应用内镜进行诊断和治疗相比，门脉CTA联合内镜治疗能够明显提高对肝硬化GOV的改善率和安全性，减少治疗次数以及GOV消失时间。这可能是由于内镜诊断虽然能够有助于明确静脉曲张的部位、严重程度、形态等信息，但是对门脉侧支循环、胃肾分流等的诊断价值有限[18]。CTA能够通过三维重建明确门静脉系统中血管的形态、走形、分布、开放性以及侧枝循环情况，提高对胃静脉曲张的诊断价值，有助于对GOV的精准分型，同时还可对门体分流进行有效显示，进而可为治疗方案的优化提供更为可靠的信息，使对GOV的治疗效果得到明显改善，安全性提高[19-20]。

综上所述，门脉CTA和内镜在对肝硬化GOV分型的诊断中具有良好的一致性。门脉CTA联合内镜在肝硬化GOV治疗中，可有助于提高对肝硬化GOV的改善效果，减少治疗次数和GOV消失时间，且安全性好。