熊娟　　范继荣　　杨昊　　张巧安

[關键词] 乙型肝炎;病毒复制;肝纤维化五项;肝硬化

[中图分类号] R436          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0135-04

Clinical application of combined detection of viral replication and five items of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

XIONG Juan1   FAN Jirong2   YANG Hao2   ZHANG Qiaoan1

1.Department of Laboratory Medicine， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan   431600， China; 2.Hospital Infection Control Division， Hanchuan People′s Hospital in Hubei Province， Hanchuan   431600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance of the combined detection of hepatitis B virus （HBV） DNA replication and five items of liver fibrosis， including hyaluronic acid （HA）， type Ⅲ procollagen N-terminal peptide （PⅢPN）， type Ⅳ collagen （CⅣ） ）， laminin （LN） and glycocholic acid （CG） in patients with chronic hepatitis B. Methods A total of 109 patients with chronic hepatitis B diagnosed in Hanchuan People′s Hospital from July 2018 to September 2019 were selected as the research subjects. Forty healthy physical examination subjects were selected as the control group. According to the HBV DNA load， the subjects were divided into low load group（<104 copy/mL， 39 cases）， medium load group [（104-106） copy/mL， 33 cases]， high load group （>106 copy/mL， 37 cases）， control group （<500 copy/mL， 40 cases）. The HBV DNA and five items of liver fibrosis were detected， respectively. The data was statistically analyzed by SPSS19.0 software. Results There was no significant difference in the five items of liver fibrosis between the low， medium-load group and the control group（P>0.05）. There was a statistical difference in the five-item liver fibrosis results between the high-load and control group （P<0.05）. With the increase of HBV DNA load， the value of each test index of liver fibrosis also increased. The area under the ROC curve （AUC） of the five items of liver fibrosis （HA， PⅢPN， CⅣ， LN， CG） was 0.556， 0.763， 0.742， 0.420， 0.695， respectively. Among them， PⅢPN had the largest AUC， indicating that PⅢPN had the highest diagnostic accuracy rate for liver disease than other indicators. The AUC of LN was the smallest， <0.5， indicating that the accuracy rate of its single diagnosis was low. Conclusion The combined detection of HBV DNA load and the five indexes of serum liver fibrosis is a good indicator for monitoring the condition of patients with chronic hepatitis B. The clinic should pay attention to the level of virus replication and liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B in time to delay the occurrence of liver cirrhosis.

[Key words] Hepatitis B; Virus replication; Five items of liver fibrosis; Liver cirrhosis

我国是乙型肝炎的高发地区，HBV感染率约60%～70%，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，HBV是肝硬化和肝癌的主要原因[1]。肝癌为肝脏恶性肿瘤有原发性肝癌和继发性肝癌两种，其中原发性肝癌对患者威胁性最大，由于原发性肝癌的有极高的发病率，其主要病因与病毒性肝炎、肝硬化和真菌毒素以及化学致癌物质等因素有关;继发性肝癌（转移性肝癌）主要是癌细胞通过血液循环过程从别的器官转移到肝脏。肝癌患者大部分是由于早期的肝炎病毒感染导致，逐渐发展演化为肝纤维化、肝硬化以及肝癌。肝纤维化的病理特征是肝胶纤维的增长，其中细胞外机制的主要构成也就是我们所说的肝纤五项透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、层粘连蛋白（LN）、甘胆酸（CG）。HBV感染者从无症状的HBV携带者到严重的重型肝炎，最终形成肝硬化和肝癌其实质就是肝纤维不断累积、发展并破坏肝脏正常结构的过程[2]。肝纤维化是肝硬化的前期病变，是可逆转的，肝硬化是肝纤维化进一步发展的结果，是不可逆的，为了预防肝硬化的形成，就要在肝纤维化发展的过程中及时诊断并给予相应的干预措施。HBV DNA和肝纤维化五项是慢性乙型肝炎患者定期检查的主要实验室指标，为探讨HBV DNA和肝纤维化五项联合检测在慢性乙型肝炎患者病情监测过程中的临床应用价值，本研究对109例患者和40例健康体检者血清检测结果进行了分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月至2019年9月在汉川市人民医院确诊的慢性乙型肝炎患者109例为研究对象，按HBV DNA的载量，将研究对象分为低载量组（<104 copy/mL）39例，其中男21例，女18例，平均年龄43.5岁;中载量组[（104～106）copy/mL]33例，其中男18例，女15例，平均年龄40.1岁;高载量组（>106 copy/mL）37例，其中男24例，女13例，平均年龄47.7岁。选择同期在医院进行体检的健康体检者为对照组（<500 copy/mL）40例，其中男24例，女16例，平均年龄49.8岁。各组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

慢性乙型肝炎患者诊断符合中华医学会肝病分会与中华医学会感染病学分会2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的诊断标准[3]。所有研究对象均清晨空腹抽取静脉血5 mL，3800 r/min离心10 min，分离出血清进行检测。

1.2 实验方法及仪器

肝纤五项检测由深圳市新产业生物医学工程股份有限公司提供的MaglumL 2000 Plus全自动化学发光测定仪和配套试剂采用电化学发光法进行检测。HBV DNA载量检测由上海宏石医疗有限公司提供的SLAN-96P扩增仪和上海长征复星有限公司提供的试剂采用实时荧光定量PCR技术进行检测。

1.3 观察指标

所有研究对象分离出的血清分别检测肝纤五项指标：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原N端肽（PⅢPN）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、层粘连蛋白（LN）和甘胆酸（CG）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，对HBV DNA和肝纤五项测定值进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。受试者工作曲线（ROC）分析以1-特异性为横坐标，灵敏度为纵坐标绘制曲线确定最优截断点，计算机处理曲线下面积（AUC）和各截断点的特异度及灵敏度。AUC<0.5说明无诊断价值，AUC=1.0为最理想检测指标。

2 结果

2.1 HBV DNA不同载量组肝纤五项检测结果

低载量组和中载量组肝纤五项检测结果与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;高载量组肝纤五项检测结果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;随着HBV DNA载量的增加，肝纤五项各检测指标的数值也在增加。见表1。

2.2 ROC曲线分析

以1-特异性为横坐标，灵敏度为纵坐标绘制ROC曲线，寻找约登指数最大值相对应的检测值为各项检测指标的截点值，计算其对应的特异性、灵敏度及ROC曲线下面积（AUC）。肝纤五项（HA、PⅢPN、CⅣ、LN、CG）的AUC分别为0.556、0.763、0.742、0.420、0.695，其中PⅢPN的AUC最大，表明PⅢPN比其他指标对肝脏疾病的诊断准确率最高;LN的AUC最小，<0.5，表明其单独诊断的准确率低。见封三图6。

3 讨论

HBV是引起乙型肝炎的病原体，HBV感染是全球性的公共卫生问题，我国是乙型肝炎的高发地区。DNA是乙肝病毒感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV DNA阳性，提示HBV复制和有传染性，HBV DNA越高表示病毒复制越多，传染性越强，对肝脏的损害越大[4]。乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因，而慢性肝病向肝硬化甚至肝癌发展的必经阶段是肝纤维化，肝纤维化是可逆的，而肝硬化是不可逆的，因此，能够早期诊断肝纤维化，延缓或阻止肝纖维化的发生，是治愈慢性肝病的重要环节。

慢性乙型肝炎患者病情的发展及肝纤维化的严重程度可以通过血清肝纤指标来进行监测，而一些临床血液检测指标联合肝纤指标可以更好地预测肝纤维化的进程[5-8]。临床上把肝功能的两种常用指标AST、ALT来作为肝细胞损害程度判断的依据，在本研究中，发现无论原发性肝癌患者还是继发性肝癌，患者的AST、ALT指标水平均明显升高，且原发性肝癌患者的AST、ALT血清浓度水平显著高于继发性肝癌患者，说明肝癌患者的肝功能均受到不同程度的损伤，且疾病恶性程度更高的原发性肝癌的肝功能损伤程度是高于继发性肝癌的，对患者健康的威胁更大。HBV DNA检测对确诊HBV和评估HBV治疗效果也具有十分重要的作用，已经有研究肯定了血清肝纤检测对肝纤维化的诊断及动态变化监测有着重大意义[9-10]，而HBV DNA病毒复制情况可做为机体内病毒的数量、复制水平、传染性、药物治疗效果的评估指标[11]。目前认为有诊断价值的肝纤维化指标有HA、PⅢPN、CⅣ、LN和CG等[12]。HA为透明质酸酶，其浓度水平既可以反映肝纤维化的增长情况也可以反映出肝细胞损伤程度。因此HA在肝细胞的中的提高和降低能够间接推断出患者肝功能情况。LN为层粘连蛋白，在患有肝癌的患者的血清中LN水平明显会提高且与肝纤维化程度呈正相关，同样LN水平也会随着病情严重程度逐渐升高;PⅢPN也称Ⅲ型前胶原其水平变化也与身体中的肝纤维化水平密切相关，当患者的肝病逐渐加重且向肝硬变方向发展其血清PⅢPN水平也将大幅升高，如果病情有效缓解则其浓度水平也将下降;CⅣ又称Ⅳ型胶原，肝功能损伤加重其血清浓度水平则会提高，随着肝癌患者的严重程度而发生变化。

本研究显示，低载量组和中载量组肝纤五项检测结果与对照组比较，差异无统计学意义，而高载量组肝纤五项检测结果与对照组比较，差异有统计学意义，并且随着HBV DNA载量的增加，肝纤五项各检测指标的数值也在增加，表明病毒复制早期，患者还未发生肝纤维化或肝纤维化程度较轻，随着病毒复制载量增大，患者肝脏会产生纤维化甚至向肝硬化发展，HBV的复制推进了慢性乙型肝炎患者肝纤维化的进程，这与吴斌等[13]的研究结果不太一致，可能是由于区域差异的原因。通过ROC曲线的分析，血清肝纤维化五项的ROC曲线下面积PⅢPN最大，表明PⅢPN比其他肝纤维化指标对肝脏疾病的诊断准确率更高，而LN的AUC最小，并且小于0.5，表明其单独诊断的准确率低。

肝纤五项医学检查在当前已被广泛使用且公认是较好的用于慢性肝病相关疾病进展和疗效评估以及对炎症活动程度和纤维化程度的有效反馈的血清学指标。临床血清肝纤五项检测相较于常规超声医学检查对于疾病的变化具有更早的预测作用。本研究正是通过回顾性分析对比肝纤五项指标在肝炎、肝硬化及肝癌患者中的血清浓度，运用统计学软件绘制出ROC曲线阐述了各项指标用于肝炎、肝硬化及肝癌辅助诊断的效能，从而为各种肝脏疾病的临床诊疗提供各项临床实验室检测的辅助性依据。众多研究显示，肝纤五项在肝炎、肝硬化及肝癌的诊断及鉴别诊断和疾病进展连续性评估监测中具有重要临床参考意义。肝癌的诊断长期以来在以往的临床经验中多依靠病理学、放射影像学等诊断结果综合判断，且病理学一直是作为癌症诊断的金标准，但是在实际的工作中，行病理检验肝穿刺活检取材的标本差异以及病理学评估的评定受检验者的个人能力和经验不同形成结果差异等原因，以致于过往经验的诊断措施存在必然缺陷[14]，加之肝穿刺活检取材属于侵袭性检测，对于患者会造成一定创伤，老年及女性患者的依从性不高，且难以对于严重程度进行动态观测，因此，本研究将肝纤五项引入到肝癌严重程度的判定之中，通过与对照组的组间对比可见，血清肝纤五项指标对于原发性肝癌的以及对于转移性肝癌的鉴别诊断意义明确。

慢性乙型肝炎较易向肝硬化甚至肝癌转化，而肝纤维化是肝硬化的早期病理改变，研究表明，HBV DNA载量与血清肝纤维化五项指标联合检测是慢性乙型肝炎患者病情监测的一个良好指标，患者的肝纤维化程度与HBV DNA的持续增加有关。通过HBV的抗病毒治疗，抑制病毒复制，促使HBV DNA的转阴，可以减轻患者肝纤维化程度，阻止病情向肝硬化发展[15-16]。临床应及时关注慢性乙型肝炎患者病毒复制与肝纤维化水平，延缓肝硬化的发生。

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（收稿日期：2020-12-03）