孟祥超　　柏青　　阮亚超

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）检查鼻咽癌颈部淋巴结包膜侵犯患者的临床特征及与放疗后的预后关系。 方法 选取2015年10月至2017年1月在浙江省海宁市人民医院及浙江大学医学院附属第一医院治疗的鼻咽癌患者63例，采用MRI检查患者颈部淋巴结包膜侵犯情况，比较有包膜侵犯（n=28）和无包膜侵犯（n=35）患者临床资料及预后。 结果 经MRI检查发现，颈部有淋巴结包膜侵犯者28例（有包膜侵犯），颈部无淋巴结包膜侵犯者35例（无包膜侵犯）;有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例为92.86%，明显高于无包膜侵犯者的71.43%（P<0.05）;有包膜侵犯患者无进展生存时间和总生存时间分别为36.00个月和45.00个月，明显短于无包膜侵犯患者的49.00个月、57.00个月（P<0.05）。 结论 在鼻咽癌患者中颈部有淋巴结包膜侵犯患者其TNM分期较高，且预后较差。

[关键词] 磁共振成像;鼻咽癌;淋巴结包膜侵犯;放疗;预后

[中图分类号] R739.63;R730.55          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0119-04

Clinical features of patients with neck lymph node capsule invasion of nasopharyngeal carcinoma examined by MRI and their relationships with prognosis of patients after radiotherapy

MENG Xiangchao1   BAI Qing2   RUAN Yachao3

1.Department of Radiology， Haining People′s Hospital in Zhejiang Province， Haining  314400， China; 2.Department of Oncology， Haining People′s Hospital in Zhejiang Province， Haining   314400， China; 3.Department of Radiology， the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou   310000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features of patients with neck lymph node capsule invasion of nasopharyngeal carcinoma examined by magnetic resonance imaging（MRI） and their relationships with prognosis of patients after radiotherapy. Methods A total of 63 patients with nasopharyngeal carcinoma admitted to Haining People′s Hospital in Zhejiang Province and the First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine from October 2015 to January 2017 were selected. MRI was used to examine the capsule invasion of neck lymph nodes， and the clinical data and prognosis of patients with capsule invasion （n=28） and patients without capsule invasion（n=35） were compared. Results It was shown by MRI examination that there were 28 cases with neck lymph node capsule invasion（with capsule invasion） and 35 cases without neck lymph node capsule invasion（without capsule invasion）. The proportion of TNM stage Ⅲ-Ⅳ in patients with capsule invasion was 92.86%， which was significantly higher than that of 71.43% in patients without capsule invasion（P<0.05）. The progression-free survival time and total survival time of patients with capsule invasion were 36.00 months and 45.00 months respectively， which were significantly shorter than those of 49.00 months and 57.00 months without capsule invasion（P<0.05）. Conclusion Among patients with nasopharyngeal carcinoma， those with neck lymph node capsule invasion have higher TNM stages and poorer prognoses.

[Key words] Magnetic resonance imaging; Nasopharyngeal carcinoma; Lymph node capsule invasion; Radiotherapy; Prognosis

鼻咽癌是广东和广西最常见的恶性肿瘤之一，放射疗法被认为是优选疗法。随着调强放疗的使用，肿瘤的局部转移控制率大大提高[1]。远处转移是当前鼻咽癌化疗失败的主要原因，N分期是远距离转移的重要因素。鼻咽癌患者初诊时超过85%发生局部淋巴结转移，对临床分期、治疗计划和预后带来影响[2]。磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，与B超、CT和PET-CT相比，可以提高区域淋巴结转移的诊断准确性，已成为鼻咽癌分期的首选[3]。最近研究发现，经组织病理学证实的头颈部鳞状细胞癌中淋巴结包膜浸润是肿瘤转移的不良预后指标[4]。目前，国内外对鼻咽癌淋巴结包膜患者生存的研究很少。本研究选取2015年10月至2017年1月在浙江省海宁市人民医院及浙江大学医学院附属第一医院治疗的鼻咽癌患者63例，旨在探讨MRI检查鼻咽癌颈部淋巴结包膜侵犯患者的临床特征及与放疗后的预后关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2017年1月在浙江省海宁市人民医院及浙江大学医学院附属第一医院治疗的鼻咽癌患者63例，其中男43例，女20例。纳入标准：①均经病理学确诊者;②在浙江省海宁市人民医院及浙江大学医学院附属第一医院行放疗治疗者;③治疗前行鼻咽+颅底MRI检查者;④有完整随访资料者。排除标准：①MRI影像图像质量欠佳者;②合并有其他恶性肿瘤者。经MRI检查发现，颈部有淋巴结包膜侵犯者28例（有包膜侵犯），颈部无淋巴结包膜侵犯者35例（无包膜侵犯）。有包膜侵犯和无包膜侵犯患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查  使用德国西门子1.5 tmr/i磁共振成像设备。从胼胝体上边缘到胸锁关节的下边缘（包括鼻咽、上、中和下颈部淋巴引流区域）扫描，使患者仰卧，并使用头颈线圈组合。扫描平面：冠状位平行于第3颈椎，轴向位置垂直于第3颈椎。层厚为5 mm，层间距为0.5 mm。造影剂是钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），总剂量为15 mL，MRI成像序列包括轴向T1WI快速自旋回波（FSE T1WI）、矢状FSE T1WI、轴向CE FSE T1WI fs、弥散加权成像（DWI）、冠状STIR和轴向PDWI fs。某患者MRI检查见图1。

1.2.2 图像分析  图像由放射科两名中级及以上医师诊断，淋巴结包膜浸润的特征是边缘毛刺，不规则增强，周围脂肪模糊或消失，淋巴结融合及邻近结构受累。

1.2.3 治疗方法  所有患者均接受IMRT根治性放疗，2.12～2×27 Gy/次，5次/周，6～7周，总剂量为68～74 Gy。GTVnx是成像CT或MRI的原发病灶，PGTVnx是GTVnx向外扩展3 mm; CTV1是高危区域，包括GTV、鼻咽、咽旁间隙、咽后部淋巴区、斜坡、颅底、蝶窦、鼻腔、上颌窦后1/3和颈淋巴结引流区。CTV2是一个低风险区域，包括无阳性淋巴结的宫颈淋巴引流区域;PTV1在CTV1的三维方向上外扩3 mm;PTV2是CTV2的外部扩展3 mm，限皮下3 mm。化疗方案包括铂类新辅助化疗、同步化疗和辅助化疗。

1.3 随访

两年内每3个月复查1次，两年后每6个月复查1次。通过患者回诊、电话或户口登记数据进行随访。患者治疗的开始时间定义为每个生存期的起点。观察OS阶段为确定鼻咽癌至上次随访日期或死亡日期的时间，PFS、LRFS和DMFS是首次治疗鼻咽癌至首次局部復发或转移的时间。

1.4 观察指标

收集患者TNM分期、病理类型、放疗方法等临床资料，随访所有患者无进展生存时间（即病情发生进展的时间）、总生存时间（即到因病死亡时间）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，TNM分期采用秩和检验，生存曲线采用Kaplan-Meier描绘，采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有包膜侵犯和无包膜侵犯患者临床资料比较

有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例为92.86%，明显高于无包膜侵犯者的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05）;有包膜侵犯和无包膜侵犯患者病理类型、放疗方法比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 有包膜侵犯和无包膜侵犯患者预后情况比较

有包膜侵犯患者无进展生存时间为36.00个月，95%CI：30.74～41.26，明显短于无包膜侵犯患者的49.00个月，95%CI：43.78～54.22，差异有统计学意义（χ2=24.394，P=0.000<0.05）。见封三图4。有包膜侵犯患者总生存时间为45.00个月，95%CI：43.60～46.40，明显短于无包膜侵犯患者的57.00个月，95%CI：55.29～58.72%，差异有统计学意义（χ2=54.055，P=0.000<0.05）。见封三图5。

3 讨论

咽后淋巴结位于咽后间隙，从第一颈椎的上边缘到舌骨的下边缘，前边界是咽肌，后边界是头长肌、颈长肌[1]。根据位置将其分为外部组和中央组，侧群位于颈动脉内，并平行于长肌和长颈肌[4]。内侧组沿中线或中线附近分布，位于上咽后方，由于其深处很难进行身体检查或常规影像学检查[5]。近年来，磁共振成像的广泛使用使咽后淋巴结的检出率显著提高。由于鼻咽癌的解剖结构和治疗特异性，同期放化疗是鼻咽癌患者的标准治疗方式，不需要手术，也无法像其他头颈部肿瘤一样通过手术获得大体肿瘤标本[6-7]。因此，本研究缺乏病理学淋巴结包膜浸润的依据。颈部淋巴结转移是包括鼻咽癌在内的头颈部恶性肿瘤患者的重要预后因素，局部淋巴结转移为不同阶段患者的治疗提供了基础。

在2008年中国鼻咽癌分期中，还确定了N期因素，包括淋巴结大小、淋巴结转移侧、患病区域和包膜浸润[8]。MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，明确了淋巴结包膜的征象，包括淋巴结边缘不规则增强、周围脂肪间隙部分或完全消失、淋巴结融合[9]。Peng等[10]发现，MRI诊断的鼻咽癌伴AJCC分期，N分期基于MRI和RTOG颈淋巴结分配评估时，颈淋巴结、侧面数目和包膜浸润是独立的预后因素。本研究依赖于MRI成像区分淋巴结包膜侵犯情况并将其用于判断预后。Shen等[11]认为，在头颈部鳞状细胞癌中，组织病理学证实淋巴结包膜是肿瘤转移的不良预后指标，导致其生存率降低50%，并增加了区域淋巴结复发率。

先前的研究发现，鼻咽癌患者在治疗前出现肿瘤坏死，容易复发或转移，生存期较短，肿瘤坏死区域可能存在非常低的氧浓度，而低氧状态会刺激肿瘤血管生成、耐药性增加、转移能力增强等，使肿瘤细胞对放疗和化疗产生耐药性，影响治疗效果[12-14]。包膜被侵犯的鼻咽癌患者预后较差，可能与合并肿瘤坏死区的缺氧有关，可能对放疗和化疗产生抵抗力[15]。当然，淋巴结包膜浸润患者的局部屏障破坏是局部浸润的表现，是预防不良反应的重要因素[16]。由于淋巴结包膜的特定MRI征象，在划定放疗目标区域的过程中，有必要考虑淋巴结包膜侵犯存在局部侵袭性，应适当扩大目标区域GTVnd和CTV，起到较好的治疗效果[17-18]。目前，中国有几个大型肿瘤放疗中心，为局部晚期鼻咽癌患者提供新辅助化疗联合同步放化疗，以提高局部控制率[19]。由于2008年中国鼻咽癌的淋巴结包膜浸润定义为N2，因此在同期放化疗前应联合新辅助化疗以提高局部控制率[20]。

本研究结果显示，有包膜侵犯者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期比例明显高于无包膜侵犯者，差异有统计学意义（P<0.05）;有包膜侵犯和无包膜侵犯患者病理类型、放疗方法比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示有颈部淋巴结包膜侵犯患者其TNM分期较高。有包膜侵犯患者无进展生存时间为36.00个月，明显短于无包膜侵犯患者的49.00个月，差异有统计学意义（P<0.05）;有包膜侵犯患者总生存时间为45.00个月，明显短于无包膜侵犯患者的57.00个月，差异有统计学意义（P<0.05）。提示有颈部淋巴结包膜侵犯患者预后较差、生存时间明显缩短。

目前临床MRI已成为较为常用的肿瘤病灶早期检查手段[21-22]，但目前其对鼻咽癌患者颈部淋巴结包膜侵犯情况检查研究较少，且较少采用该检查方法指导患者进行生存分析研究，本研究采用MRI检查患者颈部淋巴结包膜侵犯情况，结果发现有包膜侵犯患者预后不良。

综上所述，在鼻咽癌患者中有颈部淋巴结包膜侵犯患者其TNM分期较高，且预后较差。

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（收稿日期：2020-08-04）