湛婉华　　范新钊　　曹瑛

[关键词] 2型糖尿病;下肢血管病变;纤维蛋白原;踝臂指数

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0049-03

Study on the prevalence of lower extremity vascular disease and fibrinogen predicting its cut-off value in patients with type 2 diabetes mellitus

ZHAN Wanhua1   FAN Xinzhao2   CAO Ying2

1.Department of Endocrinology， Zengcheng Branch of Nanfang Hospital in Guangdong Province， Guangzhou   511340，China; 2.Department of Endocrinology， Nanfang Hospital in Guangdong Province， Guangzhou   510515， China

[Abstract] Objective The prevalence of lower extremity vascular disease（LEDV） in inpatients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） was analyzed， and the correlation between plasma fibrinogen （FIB） and peripheral artery diseases （PAD） in T2DM patients was analyzed to determine whether it can be used as a clinical index to predict LEDV in T2DM patients. Methods A total of 568 inpatients with T2MD were randomly selected from 2015 to 2018 in the Department of Endocrinology and Metabolism of Nanfang Hospital for plasma fibrinogen and ankle-brachial index （ABI）. According to ABI results， they were divided into the PAD group （ABI≤0.9） and the non-PAD group （ABI>0.9）， each with 56 cases. The plasma fibrinogen characteristics of the two groups were analyzed. Results The prevalence of LEVD in 568 diabetic patients was 9.9%， and there was no correlation with gender，age and fibrinogen. ABI was significantly correlated with fibrinogen（P=0.00）.According to the receiver operating curve （ROC）， the sensitivity， the specificity， and the optimal cut-off value were 71.4%， 80.4% and 2.69 g/L， respectively. Conclusion Plasma fibrinogen has good sensitivity and specificity for LEVD in diabetic patients.When plasma fibrinogen is more than 2.69 g/L， it indicates that the risk of LEVD is significantly increased.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Lower extremity vascular disease; Fibrinogen; Ankle-brachial index

下肢血管病變是2型糖尿病患者常见大血管并发症，也是2型糖尿病患者截肢及死亡的主要原因之一。早在1992年英国的一项大样本临床研究中就发现，2型糖尿病患者PAD的发病率为23.5%[1]，合并糖尿病的PAD患者，更容易出现肢体的溃疡和坏疽，截肢的风险增加[2]。因此，如能寻找预测血管病变的指标，早期及时干预，可有效改善糖尿病足患者生活质量。踝臂指数（Ankle brachial index，ABI）是临床早期诊断下肢血管病变简单无创的一种手段。研究证明，2型糖尿病下肢血管病变与凝血活性异常有密切的关系[3]。纤维蛋白原是凝血活性的重要指标，被认为在2型糖尿病患者的动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用。很多研究显示，高纤维蛋白原是PAD的重要危险因素。因此，本研究探讨ABI与纤维蛋白原之间关系，并寻找预测PAD的切点值，以进一步指导临床诊治，为早期预防糖尿病下肢血管病变提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照1999年美国WHO对糖尿病诊断和分型标准，随机选择2015年5月至2018年3月在南方医院内分泌科住院的2型糖尿病患者568例，男295例（51.9%），平均年龄（54.35±12.68）岁，女273例（48.1%），平均年龄（61.49±12.97）岁。均行ABI检查。诊断标准：由于早期PAD常缺乏典型临床症状，故在本研究中选择ABI为评价指标，以ABI≤0.9作为PAD诊断标准[2]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集  记录研究对象姓名、性别、年龄。所有患者均簽署知情同意书。

1.2.2 实验室指标检测  患者入院后即随机抽取纤维蛋白原检测，严格按照说明书进行操作。采用散射比浊法，使用美国贝克曼库尔特原装试剂盒，用Acl-Advance全自动凝血分析仪检测FIB。

1.2.3 ABI检测  采用德国超声多普勒系统Handydop-Pro进行测定，严格按照说明书进行操作。计算公式为：ABI=双下肢胫后动脉平均值或足背动脉收缩压平均值/双侧肱动脉收缩压平均值。

1.2.4 分组  ABI≤0.9的56例患者为PAD组，非PAD组ABI>0.9患者512例，入选的患者排除肝肾功能不全、急性心脑血管病变以及使用影响凝血功能药物者。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，计数资料表示为百分比，非正态分布资料用非参数秩和检验分析组间差异。连续等级资料两变量间关系使用双变量相关性Spearman分析。通过ABI检测阳性者计算受试者纤维蛋白原工作特征（ROC）曲线下面积，计算约登指数（约登指数=敏感度+特异度-1），约登指数最大值所对应数值为敏感度及特异度，对应的纤维蛋白原数值为诊断最佳切点值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者中PAD患病率

以ABI≤0.9作为PAD诊断标准，568例2型糖尿病患者中有56例合并有PAD，患病率为9.9%。其中男28例，平均年龄（55.00±12.56）岁，男性患病率为4.9%。女28例，平均年龄（62.39±11.99）岁，女性患病率为4.9%。50岁之前男性患病率明显高于女性，50岁以后女性患病率逐渐增加，至70～80岁男女患病率相当。

2.2 FBI与年龄、性别、ABI的关系分析

年龄与FBI无明显相关性，相关系数：0.151，显著性：0.111;性别与FBI无明显相关性，相关系数：0.156，显著性：0.102;ABI与FBI成显著相关，相关系数为：0.481，显著性：0.00（P<0.01）。

2.3 纤维蛋白原预测ABI的敏感性、特异性以及最佳切点值分析

纤维蛋白原受试者工作特征曲线下面积为：0.778，敏感度71.4%，特异度：80.4%，最佳切点2.69 g/L。见封三图3。以ABI≤0.9为标准，FBI>2.69 g/L诊断PAD患者真阳性例数为39例，假阳性例数为17例，真阴性例数为45例，假阴性例数为11例。

3 讨论

纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子，主要由肝细胞合成的、具有凝血功能的蛋白质。在糖尿病的研究领域里，纤维蛋白原有着重要的地位。血浆中的纤维蛋白原水平既可反映血管病变的炎症变化及内皮功能紊乱情况，又可直接参与动脉硬化和血栓形成。在一项给糖尿病前期雄性小鼠喂食高脂饮食的研究中发现[4]，免疫激活在糖尿病前期开始，各种炎症标志物，如纤维蛋白原在小鼠进展为糖尿病后上调。研究人员推测，血浆纤维蛋白原浓度的轻微升高可能预示着血小板聚集和动脉粥样硬化发展的早期特征或心血管危险因素。多项临床研究显示[5-6]，纤维蛋白原对糖尿病的动脉粥样硬化及并发症[7-8]上有显著相关性。机制可能为纤维蛋白原促进血小板的聚集，促进平滑肌和内皮细胞的生长、增殖和收缩，增加血液粘滞性和外周阻力，引起内皮细胞损伤，促进胶原和去氧核糖核酸合成，趋化单核/巨噬细胞向内膜下迁移，促进红细胞粘着和血栓形成最终促进亚临床动脉粥样硬化的发展。因此，纤维蛋白原在糖尿病患者的动脉病变被广泛研究。

糖尿病足病是导致糖尿病患者严重慢性并发症之一。据统计，我国糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%[9]。也有西方国家研究报道PAD患病率16%～22%不等，亚洲国家报道患病率6%～10%不等[10]。本研究中，入选糖尿病患者下肢血管病变患病率9.9%，与既往研究结果类似。既往研究发现，50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%[9]，50岁以前男性比女性发病率高，而60～70岁以后男女发病率相当，本研究有类似结论，考虑与女性雌激素撤退有关，雌激素下降，使体内血脂改变，促进动脉粥样硬化，使女性发病率逐渐接近男性。

下肢血管病变是糖尿病足溃疡发生的原因之一，单纯因血管病变致足溃疡发生约占24%[11-12]。有学者使用纤维蛋白原对糖尿病足做出预测，切点值：3.05 g/L，敏感度72.73%，特异度92.98%[13]。而ABI检测被证实对糖尿病下肢血管病变敏感度95%，特异度100%[14]。既往研究已证明纤维蛋白原与ABI有显著负相关性，与PAD发病成显著正相关[15-17]，但未见其诊断切点值的研究。本研究入选患者结果显示，纤维蛋白原与ABI显著相关（r=0.481，P=0.000），与既往研究结论一致，本研究使用受试者工作曲线得知纤维蛋白原对ABI的敏感度71.4%，特异度80.4%，切点值：2.69 g/L。此结果低于既往使用纤维蛋白原对糖尿病足的预测切点值3.05 g/L，考虑下肢血管病变更早于糖尿病足溃疡发生。因此，使用纤维蛋白原对PAD进行预测，更有前瞻性。即当纤维蛋白原>2.69 g/L时，提示下肢血管病变风险明显升高，也印证了FBI可能作为一种重要的介质参与了糖尿病下肢动脉粥样硬化无症状缺血的发生和发展。

纤维蛋白原作为常规临床检验项目，常被临床忽略其意义。本研究结论，提示临床医生应重视糖尿病患者纤维蛋白原的检测。对纤维蛋白原数值升高患者，应及早干预，可能可以减少或延缓糖尿病患者下肢血管病变的发生或发展，带来较好的经济效益及社会效益。

本研究局限性：首先是回顾性研究，未能对患者的其他临床数据，例如病程、糖化血红蛋白、血脂、血压、BMI等指标做相关性检验，未使用另一评价指标做为对照研究。做受试者工作特征曲线研究样本量较少。

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（收稿日期：2020-10-28）