白书琴

山东省阳谷县人民医院病案管理科，山东阳谷 252300

病历作为患者到医院诊断、治疗及转归等主要信息凭证，涵盖了患者病变症状、发展状况、影像资料、治疗及康复等各种信息内容。病历作为重要信息库，对于临床教学、科研相关工作顺利开展具有良好支撑作用[1-2]。 规范病历信息可确保其真实准确性，对于提升医院诊疗水平、维护患者权益、保证医疗工作的快速有序开展、降低医患纠纷发生率以及提供保险以及工伤事故鉴定的信息凭证均具有重要意义[3]。 电子病历系统是医院信息系统的关键部分，不仅为医疗工作提供方便，而且可深化医改力度，与时代的发展联系更加密切。 在电子病历系统中，构建病历书写模板对于加快病历书写和提升其准确度具有重要价值；同时，可促进科研和工作的效率的显著提升，具有极大的优势[4-5]。 该研究选取2019 年1月—2020 年12 月期间在职240 名临床医师，探索电子病历模板质量控制可能对病历质量管理所造成的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019 年 1 月—2020 年 12 月期间在职240 名临床医师。 其中，男女数量比为125/115 名，年龄上限、下限为 40 岁、23 岁，均龄（28.24±3.68）岁；职称：高级总计48 名、中级总计75 名、初级总计117 名；文化程度：本科学历总计120 名，硕士研究生总计107 名、博士研究生总计13 名；工作年限：5 年以内总计110 名，5~10年总计105 名、11~20 年25 名。 所有纳入对象均完成调查问卷。 纳入标准：①均具备执业医师资格证书，且工作2年以上；②均曾书写纸质病历且目前使用电子病历；……