王 琦，陈 忻，陈 宁，金昌晓，周 蕾

1北京大学第三医院医院服务管理办公室，北京，100191；2北京大学第三医院经营管理办公室，北京，100191

医院门诊的运行效率、资源配置和服务质量体现着一个医院的管理水平[1-3]，也影响着患者的就医体验[4]。目前，国内大型综合医院门诊量大，患者挂号排队时间长、候诊时间长、就诊时间短成为门诊的主要矛盾。预约诊疗服务工作是公立医院以患者为中心进行的重要改革措施，对提升患者就医体验、提高医疗服务质量十分有意义[5]。《进一步改善医疗服务行动计划(2015-2017)》(国卫办医发〔2015〕33号)和《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》(国卫医发〔2017〕73号)连续要求医院进一步加强医疗服务管理，提高医疗服务质量。通过科学建立预约诊疗制度等措施，创新医疗服务模式，不断满足人民群众医疗服务新需求。

在中国知网(CNKI)中，分别使用关键词“医院挂号”“门诊挂号”“预约挂号”检索发表时间为2015年至2020年的相关文章可以发现，现有研究主要集中在医院预约挂号系统的设计、实现及管理改进等方面，对患者挂号服务利用整体现状、不同人群挂号方式进行比较的研究相对缺乏。因此，有必要对目前患者挂号方式的现状进行了解，分析不同人群挂号行为的偏好及背后的原因，以指导后续医院在挂号方面的改进。本研究旨在对北京某三甲综合医院就诊患者挂号方式的现状进行研究，以了解和分析患者对于挂号方式的期望，从而为下一步工作提供参考依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

本研究选取北京市某三甲医院门诊就诊患者作为研究对象。该医院为集医疗、教学、科研、预防、康复与保健为一体的综合性三甲医院，设有37个临床科室，10个医技科室，日均门诊量1万5千余人次。

1.2 研究方法

本研究采用定量及定性研究相结合的方法。定量研究为问卷法，使用研究者自行设计的《门诊患者挂号情况调查问卷》，对2019年10月在医院门诊就诊患者进行随机抽样调查，在医院人流高峰期在门诊大厅随机抽取患者发放调查问卷。在调查正式开始前进行预调查。根据预调查结果，征求患者、调查员以及专家学者意见，修改完善问卷，并对调查员进行培训。为了不受患者年龄、知识背景等影响，由调查员一对一访谈患者并填写调查问卷。问卷内容包括被调查者的基本信息、目前挂号方式、希望挂号方式等。根据简单随机抽样样本量计算公式(n=Z2P(1-P)/e2)进行计算。其中n为所需样本量；Z为统计量，置信度为95%时，z=1.96；P为目标总体的比例期望值，一般取0.5；e为自然对数值。计算抽样样本量为385。最终发放调查问卷399份，回收有效问卷399份，有效问卷回收率100%。

定性研究采用知情人访谈的方式。访谈医院门诊部工作人员、分诊导诊人员及部分患者，按照研究者设计的访谈提纲，由经过统一培训的调查员进行访谈。以信息饱和的原则进行样本量的选择。访谈中，了解医院目前挂号相关政策的制定背景及实施情况，预约挂号开展现状及其存在的问题，以及对挂号方式、号源分布等方面的改进建议等。

1.3 统计方法

采用 EpiData 3.0建立数据库，双人录入方式控制数据录入质量。采用 SPSS 21.0 进行统计分析，采用χ2检验对率的差异进行统计分析，使用二分类logistic回归分析比较年龄、受教育程度、挂号类型等对患者目前挂号方式的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。访谈录音转录整理为文字稿后，应用主题框架法进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

399 名被调查者的基本情况详见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 门诊患者目前挂号方式和期望挂号方式

目前北京某医院主要的挂号方式包括114电话预约、114网络预约、医生(诊间)预约、手机预约(微信服务号、线上医疗APP)、自助挂号机、人工窗口挂号等六种。被调查的患者中，挂号方式为手机预约挂号的比例最高(39.10%)，其次为现场挂号(17.04%)，还有部分患者挂号方式为医生诊间加号(11.02%)。

对于最希望的挂号方式，半数左右的患者表示最希望的挂号方式为手机预约(微信服务号、线上医疗APP)，小部分的患者仍希望保留人工窗口挂号(10.03%)。详见表2。

表2 患者目前挂号方式和最希望的挂号方式 n(%)

受访者大部分对预约挂号表示赞同，但访谈到的老年患者，尤其是子女不在身边的老年患者，表示进行预约挂号存在障碍，希望仍保留现场挂号，或对老年人有特殊照顾。

2.3 不同人群的挂号方式选择和期望挂号方式比较

北京某医院目前开展的预约挂号方式主要包括手机预约(微信服务号和线上医疗APP)、114网络预约、114电话预约和自助挂号机，窗口挂号和医生诊间加号为现场挂号。研究中发现，不同年龄、不同就业情况和不同文化程度的患者使用预约挂号方式比例有显著性差异。老年患者(≥60岁)使用现场挂号的比例为38.04%，明显高于60岁以下的患者(χ2=5.890，P=0.015)。本科及以上文化程度患者使用预约挂号的比例最高 (78.40%)，高中及以下学历患者使用预约挂号比例最低，仅为56.79%(χ2=15.493，P=0.001)。离退休患者使用现场挂号的比例(37.96%)，高于在业患者(26.06%)和学生及无业的患者(21.36%)(χ2=7.907，P=0.019)。访谈中发现，患者不使用预约挂号的原因主要是“操作手机不熟练”“预约挂号注册认证繁琐”以及“无移动支付或银行卡支付，只有现金支付方式”。

研究中还发现，大部分患者(65.41%)目前使用的挂号方式与患者自身预期是一致的。70.19%的普通号患者目前挂号方式与最希望的挂号方式是一致的，而挂专家号的患者中目前挂号方式与期望挂号方式一致的比例仅为60.21%(χ2=4.386，P=0.036)。见表3。访谈中，大部分患者表示通过预约挂号能挂到绝大部分科室的普通号，而要想挂专家号就得在放号的第一时间抢号。医院重点科室的专家号即使有了预约挂号，患者也是经常抢不到，为了一个专家号往往要抢好久。

表3 不同特征的患者挂号方式和期望挂号方式比较 n(%)

2.4 门诊患者目前挂号方式的影响因素分析

以患者是否采用预约挂号方式进行挂号为因变量建立二分类logistic回归模型(0=目前采用现场挂号，1=目前采用预约挂号)，模型纳入患者性别、年龄、就业情况、受教育程度、居住地等自变量进行分析，发现患者受教育程度会影响其使用的挂号方式。本科及以上的患者采用网络、电话等预约挂号方式进行挂号的比例，是受教育程度为本科以下的患者的1.400倍，差异具有统计学意义。见表4。

表4 门诊患者挂号方式影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 医院目前多样的挂号方式可满足绝大部分患者的期望

我国综合性三级医院普遍门诊量过大，使得患者挂号排队时间长、候诊时间长、就诊时间短、挂号困难等“看病难”问题长期困扰着医院和患者[6]。为了改善医院门诊挂号状况，2009年原卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》(卫医管发〔2009〕95号)，要求从2009年11月开始，所有三级医院都要开展预约诊疗服务。国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排》(国办发〔2011〕10号)，也要求所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗。预约诊疗的实施效果成为《国家卫生计生委办公厅关于印发进一步改善医疗服务行动计划考核指标的通知》(国卫办医函〔2015〕1056号)和《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)考核指标的通知》(国卫办医函〔2018〕894号)等评审和考核医院的重要指标[7]。

表4(续)

截止到目前，预约诊疗政策已经推行了10年，借助着网络科技的大力发展和普及，传统现场窗口预约挂号已不再是患者看病就医的唯一方式，医院发展出了多种挂号方式，包括114电话预约、114网络预约、人工窗口挂号、医生(诊间)预约、自助挂号机、手机预约(微信服务号、线上医疗APP)等六种。多种挂号方式的出现，为患者提供了更多的选择，满足了患者对于医院挂号的预期。研究中发现该院大部分患者(65.41%)目前使用的挂号方式与患者自身预期是一致的，说明开展的预约挂号服务已初见成效，人们已基本认同预约挂号模式。

3.2 有必要引导患者使用预约挂号，并优化网络预约挂号平台的使用

预约挂号有利于患者提前安排就医计划，也有利于医院提高工作效率，降低医疗安全风险。研究中，通过访谈该院门诊部工作人员，了解到目前北京某医院号源主要向预约挂号倾斜，门诊当天只保留少量号源，其余均提前在网上或自助机上挂出，引导患者预约挂号，尤其是网络挂号。调查中发现，目前使用预约挂号方式的患者已经占到全部患者的71.98%。预约挂号的使用比例较之相关研究明显上升[8-10]，说明公众越来越接受预约挂号方式，号源向预约挂号倾斜的方式起到了引导患者的效果。

网络预约的途径主要分为网站以及专门的医疗平台两类。网站预约，主要指的是患者或其家属可以通过在医院自行建立的网络页面注册。专门的医疗平台则涵盖医院自建的医疗平台以及第三方公共平台等，例如微信公众号、支付宝服务窗、114挂号平台等。原卫生部办公厅颁布的《关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知》(卫办医管发〔2011〕111号)要求对于第三方合作提供预约平台的，需保证第三方及其工作人员的行为符合国家法律政策和双方约定。由于微信的使用率越来越高，大部分患者选择使用微信预约挂号。医院在微信服务号中进行设置，显示出诊专家信息及其擅长治疗的疾病，便于患者挑选适合其的专家进行诊疗，从而提高诊疗效率[11]。但是访谈中患者反映医院挂号平台注册过程步骤较多，还需要进行人脸识别等操作，需要花费一定的时间才能完成注册，且存在着注册失败的情况。医院设置注册认证，主要是对患者身份信息进行保护，同时有效地减少了恶意注册和恶意预约的行为[12]，以便遏制号贩子倒号行为[13]。调查中的结果提示医院，在继续严格患者身份认证的同时，也应优化操作的步骤，进行操作步骤的宣教和讲解，可以设置人工客服、线上客服等，优化患者使用体验。

3.3 患者合理使用专家号资源仍需要积极引导

研究中发现，挂专家号的患者中目前挂号方式与期望挂号方式一致的比例仅为60.21%，三分之一左右(32.46%)的患者目前挂专家号的方式仍为诊间加号等现场挂号。这提示医院在专家号源的挂号方式上还有待提升，需要进一步完善专家号资源的利用。

目前该院一方面合理安排专家出诊，包括合理安排上下午出诊，提升专家出诊数量；同时引导患者合理安排就诊，推广社区转诊、远程会诊等多级诊疗模式。患者根据自身的情况选择合适的方式或医生就诊，使有限的门诊资源使用均衡化，发挥更大的社会效益，提升医疗工作效率[14]。该院除了按照相关文件要求，优先向医联体内基层医疗卫生机构预留预约诊疗号源外，还开展线上咨询服务，创新“互联网+医疗”的服务模式。医院利用自建的线上医疗APP，使患者与医生建立更便捷、更灵活的沟通新渠道，减少不必要的来院就诊。同时高效利用医生碎片化时间，拓展服务半径，提高诊疗效率。利用专家优势，解决看病难题，提升诊治水平。线上医疗服务以线上一对一咨询服务为主、支持图片、文字等医患沟通方式，提供语音回复、赠送回复、快捷回复等特色功能，使公众居家就可获得医院专家的直接问诊服务，足不出户完成疾病健康等问询服务。技术路线采用医院集成平台及数据中心，利用手机APP为医生提供在线复诊预约挂号、患者病历共享查阅、检验检查结果查询等功能。通过互联网平台在全国范围内对疑难杂症进行疾病精准分流，促进优质医疗资源下沉。未来，在扩大患者选择方面，医院还可以参照其他医院建立门诊联合会诊制度[15]，使患者在任何一个医生处就诊都能享受医院整体医疗水平的服务，从而扩大患者的预约选择[16]。

3.4 对预约挂号平台使用的帮扶有待加强

研究中发现，患者受教育程度会影响其使用的挂号方式。本科及以上的患者采用网络、电话等预约挂号方式进行挂号的比例是受教育程度为本科以下的患者的1.400倍，差异具有统计学意义。这与相关研究是一致的[1，10],受教育程度低的患者更习惯于采用简单、传统的窗口方式挂号，不太容易接受现代化的科技产物。因此，医院还应强化对公众进行预约挂号操作的指导。医院可以通过报纸传单、网页、微信公众平台、门诊大厅电子屏幕、导医人员、宣传展板等方式继续加大宣传力度[17]。一些患者由于知识水平限制以及缺乏对自助挂号一体机、微信平台操作经验，不会操作设备进行预约挂号。目前医院已经招募社会志愿者、学生志愿者等来进行患者自助机使用帮扶，但受志愿服务人员数量、服务时间有限等影响，以及目前患者数量多、全院自助一体机分布在门诊楼多个位置等现状，帮扶人员仅能在门诊一层的部分时段提供服务，医院仍需要更多的人员为患者持续提供自助一体机使用帮扶工作。下一步医院需要继续优化帮扶人力和方式，通过合理规划自助机位置、设立专职帮扶队伍等，增加帮扶人员数量和服务时间，面向患者进行针对性的预约挂号指导[18]。

大型三甲医院就诊患者中，中老年患者占比达60-70%[19]。《中华人民共和国老年人权益保障法》第五十七条中明确指出，医疗机构应当为老年人就医提供方便。国务院办公厅印发的《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》(国办发〔2020〕45号)中，也将“便利老年人日常就医”作为重点工作任务，为老年人提供多渠道挂号等就诊服务，优化老年人网上办理就医服务。所以针对中老年群体预约诊疗服务的提升显得尤为重要。研究中发现，60岁及以上的老年人使用预约挂号比例明显低于其他人群。其原因可能是因为老年人群视力下降，文化程度低，少用或不使用电脑，使用的手机功能差；此外，老年患者对预约平台需要注册觉得麻烦，也顾虑信息安全性[20]。各种预约手段对于老年人群的可及性和使用成功率都较低，预约挂号就诊的习惯尚未形成。

网络、手机等现代科技在促进社会发展的同时也制造了老年弱势，使老年人成为“信息中下层”的典型代表或“数字弱势群体”，形成数字鸿沟(Digital Divide)[21]。数字鸿沟指由不同性别、年龄、收入、阶层的人在接近、使用新信息技术的机会与能力上的差异造成不平等进一步扩大的状况[22]。数字鸿沟是社会排斥(Social Exclusion)的一种形态[23]，由对信息传播技术接触和使用的不平等为开端，在更深层次上则会导致人们在社会参与方面的不平等，从而加剧了社会中现存的资源占有及社会阶层的不平等，造成社会对弱势群体的进一步排斥。数字鸿沟作为信息传播技术发展过程造成的巨大社会风险，需要进行治理[24]。我们有必要采取各种手段来改变弱势社群对于数字技术的态度，提升他们对于融入主流社会的信心。老年人使用手机进行预约类服务，可以促进他们的社会参与，增加老年人与外部世界的联系，使他们获得更多的信息和帮助，提升其归属感和社会参与程度[25]，最终缩小数字鸿沟和社会排斥。因此，医院应进一步调整预约挂号的流程，使得流程对于老年人更为友善和易接受，鼓励老年人参与预约挂号。同时，还应根据老年患者需求的特点灵活地为其开通预约服务专线。此外，还应通过整合医疗资源设置老年综合门诊，满足老年卫生服务需求；为有需要的老年患者或家属作手把手的培训，制定各种预约挂号的流程和指引小册子，供患者及家属使用[26]。