靳彦超，马媛媛，杜瑞云

(开封市儿童医院 ，河南 开封 475000)

在小儿外科手术中，因患儿年龄较小，配合度较低，因此手术麻醉基本上采用全麻[1]。临床研究发现，儿童呼吸系统储备能力差，一旦围术期出现喉痉挛，将有可能造成全身氧合状况恶化，引起紫绀及快速降低血氧饱和度，若抢救不及时，甚至会威胁到患儿生命安全[2]。目前临床降低术后咽部并发症发生率的主要方法为静脉注射糖皮质激素，但激素静脉注射作用时间短、局部血药浓度低，全身反应大，不良反应较多[3]。布地奈德属于一种糖皮质激素，相比于全身激素，具有更强的亲脂性，局部抗炎活性理想，能使全身性作用减少[4]；另外，还可使咽喉部血管紧张性增强，减少炎症渗出和水肿，阻止局部组织释放炎症介质[5]。为减少小儿麻醉恢复期呼吸系统不良事件，现将本院行腹股沟疝修补术的患儿纳为研究样本，探讨布地奈德术前雾化吸入的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入88例于开封市儿童医院接受腹股沟疝修补术治疗的患儿，样本选取时间2019-10～2020-02，均分成两组，对照组男24例，女20例，年龄1～3岁，平均(1.85±0.26)岁；体质量8.6～11.11kg，平均(10.15±1.65)kg。试验组男26例，女18例，年龄1～2岁，平均(1.03±0.49)岁；体质量8.7～11.01kg，平均(10.09±1.42)kg。入选标准：(1)所有患儿均满足麻醉、手术适应证[6]：a.喉罩全麻适应证：全麻无反流误吸的手术；b.腹股沟疝修补术适应证：各种类型的腹股沟斜疝、股疝、直疝，包括各种初发疝与复发疝；无凝血功能障碍；(2)ASA分级处于Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前评估提示插管无困难；(4)患儿家属对本研究知情，并自愿签署同意书；(5)研究上报医院伦理委员会，且获得批准。排除标准：(1)出现鼻塞流涕、干湿啰音和发热等症状者；(2)困难气道者、凝血系统病变者；(3)精神疾病、神经系统疾病者；(4)糖尿病、恶性肿瘤与其他不宜采用激素药物者。两组一般资料如年龄、性别等相比，差异性不典型(P>0.05)，有均衡性。

1.2 方法

试验组：患儿入室后雾化吸入1 mg吸入用布地奈德混悬液(AstraZenecaPtyLtd，注册证号H20140474，2mL：0.5mg)，再予麻醉。两组均予七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，120mL)面罩吸入诱导，患儿入睡后，再打开液体通路，并将监测仪连接好，对患儿血压、SpO2、心电图和心率进行监测。给予0.01～0.02mg/kg阿托品、1～2mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳注射液、0.08～0.10mg/kg咪达唑仑、0.20～0.40μg/kg芬太尼和0.10～0.15mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵静脉注射诱导，在麻醉深度理想时将喉罩插入。术后麻醉维持药物为：空氧混合气(60%氧浓度)、七氟醚(2%～3%)吸入与0.10μg/(kg·min)瑞芬太尼静脉泵注。完成皮肤缝合后停药，切口予0.25% 10mL罗哌卡因局麻镇痛，同时以每分钟60L氧流量洗肺。带管进入麻醉恢复室标准：呼吸频率每分钟20～25次，呼出七氟烷浓度低于0.5%、潮气量6～80mL/kg。拔管指征：呼吸频率20～25次/min，循环稳定，保护性反射恢复，潮气量8～100mL/kg，SpO2>98%，在无外界刺激下患儿自然转醒。拔出喉罩，若拔管后出现喉痉挛或SpO2下降，需行面罩给氧，以达到辅助呼吸的目的。出恢复室送入病房标准：患儿呼吸平静，完全清醒，吸空气SpO2>95%，呼吸道通畅，能自行排出呼吸道分泌物与咳嗽，血压、心率改变低于术前静息值20%。由同一位麻醉医生对患儿进行麻醉操作及判断。

1.3 观察指标

(1)观察术中及术后喉痉挛发生情况：①喉痉挛发生次数；②喉痉挛严重程度[7]：声门狭窄，真声带挛缩，吸气时出现尖锐高亢喉鸣音为轻度；呼气阻力提高，粗沉喉鸣、真假声带挛缩为中度；膈肌、肋间肌下陷、声门关闭、通气中断为重度。(2)比较两组镇静情况：术后1h、2h与4h参考美国Wisconsin儿童医院的镇静评分标准(CHW)[8]评估镇静效果，共0～6分，对疼痛无反应：0分；疼痛刺激下出现反应但无意识：1分；持续疼痛刺激下意识慢慢恢复：2分；大声叫与触摸时可醒：3分；昏昏欲睡，眼睛忽睁忽闭，呼唤易醒：4分；无刺激下能自主清醒：5分；易激、焦虑或疼痛：6分。镇静满意3～5分。(3)观察术后并发症发生情况：语调改变、声音嘶哑、呼吸道感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 喉痉挛发生情况分析

试验组喉痉挛发生率低于对照组，差异显著有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组喉痉挛发生率对比[n=44,n(%)]

2.2 镇静评分分析

试验组术后1h、2h及4h CHW评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间段镇静评分对比分)

2.3 术后并发症发生情况分析

两组术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症对比[n=44,n(%)]

3 讨论

有学者研究认为，儿童气道管腔较狭窄，血管丰富，感染率较高，并且感染后还有可能引起咽喉部肿胀充血；另外，在小儿麻醉期间，受呼吸道分泌物增多、麻醉药物作用、气管导管刺激、上呼吸道感染等因素的影响，围术期发生喉痉挛的机率极高[9]。布地奈德具有较强的抗炎作用，将其用于小儿手术麻醉中，能使呼吸道分泌物减少，还能预防术后并发症，保障手术疗效[10]。全麻术后发生喉痉挛的主要原因有：(1)上呼吸道感染，病毒感染后，会增快迷走神经电冲动释放速度，收缩支气管平滑肌；麻醉效果减退后血液或分泌物将刺激声门部，或喉罩、气管插管挤压刺激；(2)儿童喉腔狭窄，插管挤压易导致水肿；(3)术中机械通气时呼吸道自我清理及纤毛运动能力下降。糖皮质激素雾化吸入能减轻充血，减少炎性介质释放以及气管内皮细胞渗漏，有利于松弛气道平滑肌。本次研究结果显示，试验组喉痉挛发生率显著低于对照组，并且喉痉挛中度发生例数少于对照组，表明与单纯行喉罩全麻相比，术前采用布地奈德雾化吸入联合喉罩全麻，能降低术后麻醉相关并发症发生率。推测原因可能在于布地奈德能使患儿咽喉部水肿得到改善，发挥出良好炎症反应抑制作用，继而促使气道平滑肌松弛，降低腺体分泌等作用，使术后喉痉挛发生率降低。何清华，徐婉毅，唐穗香，等[11]研究指出，任何使声带闭合、震动受到影响的因素都有可能导致声音嘶哑，麻醉后声音嘶哑发生的原因为：插管引起咽喉水肿。研究发现试验组术后1h、2h及4h镇静评分稳定在4.8～5.0之间，基本达到理想镇静水平，且试验组术后并发症总发生率18.18%显著低于对照组79.55%，进一步表明布地奈德雾化吸入能巩固麻醉效果，使术后声嘶等并发症减少，能为患儿快速恢复奠定良好基础。既往[12]研究与本次研究结果对比有良好一致性。糖皮质激素能积极抑制组织水肿，但全身使用作用有限，布地奈德的亲脂性优于全身激素，抗炎活性良好，能使全身性作用减少，并且这种药物能长时间停留在气道内，可使内皮细胞稳定性得到有效维持，从而达到抑制组织水肿的效果。

综合所述，布地奈德术前雾化吸入联合喉罩麻醉能减少麻醉恢复期小儿呼吸系统不良事件，保证手术安全性与效果