尚艳杰，喻燕鸣，田絜天

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150000)

臂丛神经是由颈C5～C8与T1神经根组成，支配上肢的感觉及运动功能。臂丛神经损伤是临床周围神经损伤常见的类型，也是最严重的周围神经损伤之一。近年来，随着社会的进步，各种工具的快速发展，工具绞伤、交通事故等的发生导致臂丛神经损伤患者越来越多[1]。臂丛神经神经损伤后，生长缓慢，恢复困难，完全治愈难度很大，对患者上肢功能的运用造成相当大的影响。通过临床观察，患者经过手术，易出现瘢痕挛缩，血液循环差，肌肉粘连萎缩坏死，神经生长缓慢等情况[2]。近年来临床往往只重视手术治疗，对术后的康复治疗重视不足[2-3]。本院针灸科采用电针结合康复治疗臂丛神经损伤患者，发现联合治疗能显著提高疗效，减少并发症，降低致残率。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年9月—2020年5月在本院治疗的患者50例，符合臂丛神经损伤的诊断标准，同时通过神经肌电图确诊[2]。按照随机化原则将患者分为对照组和观察组，每组患者25例。两组患者年龄、性别、病程等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组臂丛神经损伤患者一般资料

1.2 纳入标准 1)符合臂丛神经损伤的诊断标准；2)能接受针灸及现代康复训练治疗；3)受试者接受本治疗方案并签署知情同意书,得到本院医学伦理委员会批准。

1.3 排除标准 1)精神障碍者；2)语言障碍者；3)听力障碍者；4)有其他急性病证及艾滋、梅毒、肝炎等传染性疾病者；5)有皮肤大面积溃烂者。

1.4 脱落、剔除、中止标准 1)在研究期间因其他疾病需要立即治疗而不能继续当前试验的患者；2)不认真配合研究的患者；3)治疗期间记录数据及结果不完全者。

2 方法

2.1 治疗方法

两组患者皆接受康复治疗。(1)选用低频脉冲电刺激仪(TENS21，日本)，依据脊髓型处方，将两个正极放置在C5T1处，负极的放置依据手术方式和五大神经支配的肌肉位置放置，根据患者的可承受情况调节强度，每次40 min，日2次[4]。(2)由于臂丛神经损伤患者采用的手术方式不同，进行运动功能训练时也应根据情况合理采用训练方法。原则为患者在医师指导下，做供区神经辅助训练的同时想象并被动完成受区神经的目标动作，到患者可主动完成目标动作为止[5]。在治疗过程中应坚持做各种被动臂丛神经损伤功能操。每次30 min，日1次。治疗期间两组患者皆服用甲钴胺、维生素B6、维生素B1。

观察组上述治疗基础上予以电针治疗，采用鑫牌G6805-Ⅱ型电针仪(青岛鑫升实业有限公司)及安迪牌针灸针(0.25 mm×40 mm)，选取穴位颈百劳、颈5～胸1夹脊、大杼、新极泉、肩髃、臂臑、手五里、手三里、曲池、合谷,手指不灵活加八邪,手腕下垂加温溜、上廉，手外旋加少海、内关。患侧新极泉直刺25～40 mm，施加提插泻法，不留针，其他穴位均选患侧，平补平泻，得气后留针，肩髃-手五里、手三里-合谷加用电针40 min，选择密波，每日2次。头穴选择对侧顶旁2线、顶颞后斜线、百会、正营、曲鬂、率谷、悬厘，采取弹针速刺法进针。顶颞后斜线从百会向曲鬂方向透刺，顶旁2线从正营向后透刺，达到一定深度后以运用“经颅重复针刺法”即200 r/min频率行捻转手法，捻转时间3～5 min，头针每日留置时间8 h。1个月为1个疗程，两组患者治疗时间均为4个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 臂丛功能评定 参照中华医学会手外科指定的上肢功能评定标准对治疗后的臂丛功能进行评定，通过肩、肘、腕、手、肌力、关节活动、感觉功能评定臂丛整体功能，功能高低与数值大小呈正比[6]。

2.2.2 疼痛程度评分 视觉模拟评定法(visualanaloguescale，VAS)评估疼痛情况，VAS分值越高，代表疼痛程度越重。

2.2.3 安全性评价 记录意外和不良事件以及其处理方式，包括晕针、滞针、组织损伤等，监测并记录患者心电、血压、肝功、肾功等。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后臂丛功能评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后臂丛功能评分比较分)

3.2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较分)

3.3 两组患者治疗安全性评价 在治疗过程中个别患者因初次接受针灸及康复治疗，有精神紧张情况，在治疗医生的及时疏导下，积极配合治疗，有效预防了断针、晕针、滞针等不良情况的发生。个别患者出现皮下出血，经按压等有效处理，未出现其他影响治疗的情况。两组患者心电、血压、肝功、肾功均未出现异常。

4 讨论

臂丛神经损伤机制及解剖结构具有复杂性，临床治疗难度较大，对患者生活、心理造成极大的困扰。康复治疗过程中采用低频脉冲电疗仪进行治疗，选用脊髓型处方，向脊髓不断发生冲动，通过脑脊髓与大脑皮质对脑功能作用，重新塑造损伤的神经功能，兴奋神经肌肉组织，促进神经的修复及再生长。电刺激可促进肌肉组织血流畅通，增大血流量，对改善患肢微循环，减轻水肿有一定作用，且镇痛效果较好[7]。

本研究中运动功能训练结合每个患者损伤后遗留功能障碍及术式不同情况，设计有利于恢复的方案。患肢训练在医师的指导帮助下有针对性的对上肢神经所支配的各个部分肌肉进行训练，充分注意关节活动，利用主动、被动、助力，依据活动受限方向和幅度，慢慢扩大活动范围，能有效的改善萎缩的肌肉，提高肌力。联合臆想训练，通过脑对手功能的支配训练，改善受损神经功能，有效提高了患者信心[8]。

臂丛神经损伤在中医学中类同经脉损伤，属于“痿证”范畴。痿证指经脉迟缓，痿软无力，日久不能随意运动。其发生多由于外力暴力拉扯造成，极易损伤脊髓，与肾经和督脉密切相关。损伤在早期出现疼痛、麻木以及活动严重障碍，与中医的“痹病”气滞血瘀型相似；中期以疼痛减轻，麻木伴随轻度肌肉萎缩，属于气血亏虚；后期则主要因为肝肾不足，津血化源无力，精血亏虚无法濡养肢体经脉，以瘫痪和重度肌肉萎缩为主要表现[9]。《素问·痿论》曰“治痿独取阳明”。针刺取穴以手阳明经为主，阳明经气多血多，取其可补气生血，濡养筋脉。脾主肌肉，肝主筋，肾主骨藏精，脾肾亏虚则气血化生乏源，肝血不足，无力濡养筋脉则肢体痿软不用。治疗上宜补肾健脾养肝。善补阳者，阴中求阳。对于手阳明经脉弛缓，根据临床治疗相关疾病经验证明“新极泉(肩臂自然下垂，腋横纹下0.3寸臂侧处)”穴治疗上肢痿证疗效确切。新极泉行提插泻法，由阴引阳，疏经导气，气达病所。气为血之帅，促使气运行引动血液，滋养萎缩的肌肉。臂臑、手三里、肩髃、手五里主治上肢不遂，曲池、合谷通手阳明经气。患肢手三阳经排刺[10]，通经络、利关节，另一方面在相应穴位施加补法，补阳经调气血，补养处于弛缓萎缩状态的经筋。大杼为骨之会，“益精填髓”有助于肢体的恢复。臂丛神经由C5～T1的神经根组成，故选取C5～T1的夹脊及颈百劳，直接刺激受损局部，疏通经气[9]。《标幽赋》云“拘挛闭塞，谴八邪而去亦”，《经效奇方》中八邪从桡侧到尺侧依次称大都、上都、中都、下都，认为其可疏通经络，通畅气血。根据解剖学观察，八邪下主要有桡神经、尺神经的分支，因此针刺八邪可改善手指不灵活症状。内关穴位于桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间，正中神经在其下，少海穴外前方有正中神经及旋前圆肌，针刺时添加此两穴可有效改善正中神经损伤所致的手外旋。对待桡神经损伤导致的垂腕症，按照桡神经的分布，可选取手阳明大肠经的穴位，添加上廉、温溜等穴位。头穴顶旁2线及顶颞后斜线主治上肢及肩臂感觉异常及功能障碍。百会为诸阳之会，针刺百会对改善机体微循环效果较佳。根据上肢及肩臂在大脑皮质功能对应区域功分布，配穴率谷及悬厘以提高疗效。针刺头穴后应用“经颅重复针刺法”使刺激量积累到到可穿透颅骨的强度而作用于大脑皮质相应的部位[11]。

电针将毫针针刺与脉冲电相结合作用于人体腧穴，持久刺激腧穴，加速得气，加大刺激量以增强疗效。电针的治发挥疗效是由电流量及频率、节律来确定。在一定的电压下，电流量大小与波形、节律、频率有关[12]。疏波的电流量小于密波。对于神经纤维的再生长和功能恢复，应选用电流量大，产生的电场强的波形来治疗。根据临床经验，治疗周围神经损伤疾病，密波能产生更好的效果。一是密波能降低神经应激功能，对感觉神经起到抑制，可用于止痛、针麻、抑制肌肉痉挛等；二是电流通过时会产生电场，密波产生的电场更大，会使神经细胞产生极化效应，神经纤维产生主动活动，神经细胞内各种物质活性增强，轴突的运输作用扩大，加速机体代谢，促进神经组织及脊髓再生，从而加速损伤的臂丛神经恢复[12]。

本组研究显示，通过电针结合康复治疗，患肢疼痛及功能得到了显著改善。该方法有效防止了肌肉萎缩，促进神经再生，有助于臂丛神经损伤患者上肢功能的重建，提高患者生活质量，有一定的临床价值。