夏 伟

(湖北省宜昌市第二人民医院，三峡大学第二人民医院·湖北 宜昌 443000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常见的慢性疾病，位居疾病死亡率的第3位。据世界卫生组织2017年的统计全球每年有超过300万人口因为罹患COPD或由其导致的并发症死亡[1]，同时随着吸烟人群的扩大和日趋低龄化，死亡数字仍有不断升高的趋势。呼吸功能降低及CO2潴留是COPD最重要的病理表现，长期缺氧及CO2潴留可能诱发中风[2]、高血压[3]、慢性肾脏疾病[4]等严重并发症；因此改善COPD患者呼吸功能尤其CO2潴留成为治疗COPD的关键。笔者在临床中发现，应用中药活血利气方合功能锻炼可以显著改善COPD患者的呼吸功能，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017年10月—2019年12月在宜昌市第二人民医院呼吸科门诊诊断为COPD III及IV级并符合纳入标准的456例患者纳入研究，随机数字表法分为对照组和观察组，各228例。对照组男性135例，女性93例；年龄45～75岁，平均(56.4±9.8)岁；病程最短6 个月，最长12 年，平均(4.4±2.5)年；肺功能III级167例、IV级61例。观察组男性130例，女性98例；年龄47～74岁，平均(57.2±10.1)岁，病程最短8 个月，最长10年、平均(4.5±2.7)年；肺功能III级171例、IV级57例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]的COPD诊断及肺功能III、IV级的判定标准；2)COPD处于稳定期[6]；3)患者CO2潴留，即动脉血气分析二氧化碳分压(PaCO2)>45 mm Hg；4)年龄≥45岁，≤75岁；5)患者及家属签署书面知情同意书；6)医院伦理委员会同意。排除标准：1)伴有肺肿瘤、心脏病及胸廓畸形等影响呼吸功能的其他疾病；2)伴有急性感染、炎症反应等危急重症；3)不能按照医嘱完成治疗及随访；4)对使用药物过敏或过敏体质。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者行家庭氧疗，氧浓度1～2 L/min，时间≥8 h/d；持续两周。观察组在此基础上予活血利气方合功能锻炼治疗；活血利气方药物组成：当归10 g、丹参10 g、川芎10 g、葶苈子10 g、桑白皮10 g、紫苏子5 g、甘草3 g，每日1剂，水煎服，取汁200 mL，3次/日口服；同期予康复功能锻炼：①深呼吸，患者站位，两手叉腰，采用腹式呼吸、深吸气、保持腹部隆起5 s，5～7 s内慢慢呼出气体，腹部凹陷；②慢步行走≥1 km，以额头微微出汗未出现呼吸困难、胸闷等症状为主；连续两周。

2.2 观察指标

2.2.1 动脉血气分析 治疗前疗后应用血气分析仪(北京中远，型号:M4667)检测患者PaCO2、PaO2氧合血红蛋白分数。

2.2.2 肺功能检测 治疗前疗后应用肺功能全自动检测仪(日本美能，型号：AS505)检测FEV1%pre(第1秒用力呼气容积占预计值的百分比)、PEF(呼气峰流速)、PEF25(用力呼气 25% 流速)和PEF50(用力呼气50%流速)值。

3 结果

对照组7例治疗期间住院治疗，2例未完成随访工作；观察组5例治疗期间住院治疗，3例未完成随访工作。

3.1 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后PaCO2、PaO2及氧合血红蛋白分数比较

3.2 两组患者治疗前后肺功能改善情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能指标的比较

4 讨论

COPD是临床常见病、多发病，具有病死率高、社会经济负担重的特点。COPD在急性加重期临床症状缓解后，肺功能仍然继续恶化，病情反复发作，逐渐并发肺部感染、心脏病等并发症，严重影响患者生活质量及自理能力[7]。家庭氧疗是治疗COPD的有效手段，研究证实家庭长期氧疗(≥6 h/d)可以改善COPD患者的缺氧状态、血流动力学和延长患者生存率[8]。

COPD 属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，认为COPD初起责之肺，由外邪侵袭， 肺失宣降，发为咳喘、咳痰；余邪未清，伏痰蓄积在肺，每遇外感引发；反复发作，久病成瘀，痰瘀阻滞，肺气不利。现代医学认为COPD时气道狭窄，导致CO2潴留，严重时导致缺氧，且病期越长、缺氧及CO2潴留愈加严重。从本质来看CO2属于氧化物，可以通过氧化应激作用诱导红细胞细胞膜表达蛋白聚糖，导致血小板、红细胞之间黏附增强，最终引起血流速度降低，导致缺氧更加明显；有研究发现在COPD中血瘀型患者约为75%[9]。自拟活血利气方中当归具有补血活血、调经止痛的功效，丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦，丹参长于活血、当归尤善补血，一温一凉，往往相须为用，常以治疗血瘀型胸痹、肺胀为主[10]；现代药理学证实活血类药物当归、丹参可通过调节 Ca2+、环磷酸腺苷(cAMP)和一氧化氮(NO)水平抑制血小板聚集，达到活血的作用[11]。川芎行气活血，可通过激活VEGF/PI3k/Akt/eNOS信号通路，促进NO的释放，修复内皮细胞功能，从而改善COPD时血流速度降低的状况[12]。葶苈子味辛、苦，性寒，入肺、膀胱经，下气行水、祛痰定喘，桑白皮甘、寒，泻肺平喘、利水消肿，两药是治疗肺胀喘咳的常用组合；南葶苈子中的有效成分槲皮素-3-O-β-D-葡萄糖基-7-O-β-D-龙胆双糖苷(QGG)可以显著改善 COPD 模型大鼠的生存状态、体重，平衡外周血中 Th17与Treg 比例，抑制肺组织细胞凋亡，修复损伤的组织，维持器官功能的完整性[13]；桑白皮水煎液能显著减少小鼠咳嗽次数、增加小鼠呼吸道的酚红排泌量、延长豚鼠哮喘潜伏期、提高解痉率[14]。COPD患者往往由于缺氧状态、肠黏膜常充血、水肿、肠液分泌减少，肠壁平滑肌功能减退，导致正常排便功能受阻，因而患者经常发生便秘[15]。紫苏子降气化痰，止咳平喘，润肠通便，在治疗COPD的同时能够缓解患者便秘状况，提高患者生存质量。甘草用以调和诸药。

长期缺氧、CO2潴留，可能通过AMP激活的AMPK途径导致呼吸肌能量供给不足、肌力降低和肌肉萎缩[16]。据统计约70%左右的CODP患者会伴有呼吸肌功能紊乱[17]。长期深呼吸锻炼，一方面可以通过增加肌纤维做功，促进呼吸肌肌小节连接密度增加，促进呼吸肌肌力增加[18]；另一方面呼吸肌呼吸作用增加，则可以通过改善肺通气促进肺活量增加。研究发现通过增加COPD患者的肺活量可以提高肺通气功能并显著降低CO2潴留[19]。FEV1%、PEF、PEF25及PEF50与呼吸肌肌力成正比。与对照组相比，观察组以上指标亦随之升高或具有增高趋势。因此对于COPD患者进行功能锻炼和口服活血利气类中药可以通过改善肺循环、提高肺呼吸肌肌力、降低CO2潴留方面促进肺功能恢复和改善呼吸状况。