曲淑艳

(杭州市丁桥医院·浙江 杭州 310021)

章 勤

(杭州市中医院·浙江 杭州 310007)

近年来，随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization andembryo transfer，IVF-ET)等辅助生育技术的不断发展，体外受精-胚胎移植成为治疗不孕症的主要手段；但辅助生殖技术获得妊娠者中的自然流产率为15%～30%，有30%～40%的患者在孕早期出现少量阴道出血，B超可发现宫腔积液[1],在辅治IVF妊娠合并宫腔积液患者的过程中，需要兼顾流产症状及宫腔积液情况，才能取得满意的治疗结果[2]。现代医学在治疗上不能有效解决临床症状[3]，中医药辅治IVF妊娠合并宫腔积液有其非常显著的临床疗效。本研究通过系统、全面的临床对照研究，观察何氏益肾健脾安胎方辅治IVF妊娠宫腔积液的临床疗效,具体如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年10月—2020年2月在本院门诊及住院治疗的46 例IVF妊娠患者，经临床各项检查证实夫妇双方染色体核型正常，优生优育检查未见明显异常，年龄25～43 岁，孕龄40～84 d。按患者治疗意愿分为治疗组和对照组。治疗组22 例，平均年龄(31.3±10.5)岁，有人流史10 例，复发性流产9 例，原发不孕3 例。对照组24 例，平均年龄(29.5±9.8)岁，人流史11 例，复发性流产7 例，原发不孕6 例。两组患者年龄、生育史比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照杜惠兰主编《中西医结合妇产科学》[4]及《妇产科学》[5]“辅助生殖技术”及“宫腔积液”,“先兆流产”相关内容制定。①病史：胚胎移植术后，确诊妊娠患者；②症状：可伴有或不伴有阴道少量出血，小腹隐痛或腰酸；③妇科检查：宫口未开，子宫大小与孕周相符；④辅助检查：B超示宫内妊娠，子宫大小、孕囊或胚胎发育与孕周相符，并且在孕囊旁见液性暗区。中医诊断标准参考全国高等医药院校教材《中医妇科学》[6]及《中药新药临床研究指导原则》[7]中“胎漏”“胎动不安”病的有关标准，辨证属脾肾两虚证。主症:妊娠期出现阴道少量流血,伴或不伴腹痛、小腹下坠者；次症:头晕耳鸣、腰膝酸软、尿频、眼眶黯黑或面有黯斑、神疲肢倦、少气懒言、纳少便溏、舌质淡，苔薄，脉沉弱。以上证候主症必备，另应具备次症1 项或以上即可诊断。

1.3 纳入标准 1)IVF-ET术后受孕,确诊宫内妊娠者；2)年龄25～43 岁；3)孕周在12 周以内；4)患者知情且自愿加入本研究。

1.4 排除标准 1)伴有心、肝、肾功能异常者；2)患有卵巢畸胎瘤、多发性子宫肌瘤等疾病；3)合并白细胞减少、血小板低下等疾病；4)有抑郁症或家族史；5)依从性差，不能坚持治疗。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：予黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828)40 mg肌肉注射,每日1 次；地屈孕酮片(Abbott Binlogicals B.V，进口药品注册证号H20170221)10 mg口服,每日2次,连续2 周为1 个疗程。治疗组：在对照组基础上加用何氏益肾健脾安胎方加减[8]，党参15 g、太子参15 g、黄芪15 g、黄芩10 g、炒白术15 g、当归10 g、炒白芍15 g、川断15 g、菟丝子30 g、桑寄生15 g、炒杜仲15 g、苎麻根30 g、阿胶珠6 g、苏梗6 g、陈皮6 g、炙甘草5 g，如大便干、咽干、舌质偏红减参、术、芪，加用麦冬、黄精、石斛等，腰酸者重用川断、菟丝子、桑寄生、炒杜仲，如宫腔积液大于5 cm加用三七粉3 g(冲服)、白及粉6 g(冲服)。日1 剂水煎2 袋，每袋100 mL，早晚各1 次，温服，连续2 周为1 个疗程。

2.2 疗效标准 痊愈：超声显示宫腔积液消失，孕囊大小符合孕周，孕囊内胚芽出现原始心管搏动，中医证候评分减少≥95%；显效：B超显示宫腔积液面积小于最初治疗前1/2者，孕囊符合孕周大小，孕囊内胚芽内有原始心管搏动，中医证候评分减少≥70%,<95%；有效：B超显示宫腔积液面积小于最初治疗前1/3者，孕囊大小与孕周基本相符，孕囊内胚芽有原始心管搏动，中医证候评分减少≥30%，<70%；无效：B超显示宫腔积液面积未见明显改善，B超检查孕囊大小与孕周基本相符或小于孕周或胚胎发育不良或停止发育,中医证候评分减少<30%。

2.3 观察指标 1)治疗前后中医证候评分：根据《中药新药临床研究指导原则》[7]将主症(阴道出血、腹痛)和次症(头晕耳鸣、腰膝酸软、神疲肢倦、少气懒言、纳少便溏)按程度分为无、轻、中、重，主症分别记0、2、4、6分，次症记0、1、2、3 分。将每项分值相加，即为该患者该阶段的中医证候评分。2)治疗前后胚胎发育及宫腔积液面积的变化：超声检查并记录。

2.4 统计方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验和配对t检验；若不服从正态分布，数据分布以中位数(P25～P75)表示，采用两独立样本秩和检验，同一组比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P<0.05为具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表 1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后证候积分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后证候评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后宫腔积液面积比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后宫腔积液面积[M(P25，P75)，mm2]

4 讨论

IVF妊娠合并宫腔积液是先兆流产的一种表现,超声下可见绒毛膜和(或)胎盘与子宫肌层之间新月形的低回声区，其血肿下缘常与子宫内口相通[9]，可增加妊娠子宫的敏感性,若宫腔积液持续增多，会导致子宫频繁收缩引发流产,流产率高达18.9%[10]。本病的病因不明，有人认为一方面孕妇黄体功能不足，导致胎盘剥离出血，另一方面是在妊娠早期胎膜的外层绒毛向蜕膜侵入扩张之际，促使其释放多量的蛋白水解酶，而引起蜕膜的血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血[11]，治疗多采用黄体酮注射液肌注补充黄体功能，辅以抑制宫缩和预防感染、止血药物治疗，但临床效果不够满意。

中医将妊娠合并宫腔积液归属于“胎漏”“胎动不安”等范畴，辅助生殖手术过程中多次反复的取卵及宫腔操作，对卵巢、子宫造成不同程度的损伤，使用超促排卵药物干扰了机体的内环境，造成了相对的虚损状态；同时，妊娠期阴血下注胞宫养胎，机体处于阴血偏虚、阳气偏旺的特殊生理状态[12]，导致血液运行不畅，日久则瘀阻胞宫胞脉，使新血不得归经，从而出现宫腔积液；其机理不外乎脾肾、气血、冲任二脉的损耗,《石室秘录·子嗣论》谓“肾水衰者，则子宫燥涸，禾苗无雨露之润,亦成萎黄，必有堕胎之叹”,故有“肾以载胎”之说；脾为后天之本,气血生化之源,脾肾俱旺,气血充足则胎有所养；故本研究通过补肾健脾安胎方补肾填精、健脾益气、固冲安胎作用辅治IVF妊娠后合并宫腔积液,方中菟丝子补肝肾,固护冲任,张锡纯言“菟丝子大能补肾,肾旺能萌胎也”“愚于千百味药中得一最善治流产之药，乃菟丝子是也”；杜仲、续断、桑寄生补肾填精以滋养冲任胞宫；党参、黄芪健脾益气、养血固冲安胎；苎麻根凉血化瘀,清瘀热；阿胶为血肉有情之品,温肾止血安胎,酌加黄芩清热安胎，配伍白术扶土抑木,养胎气平胎火；紫苏梗清热解郁、除湿安胎。全方滋而不腻、温而不燥；对于阴道出血时间长者,可加石斛、麦冬养阴清热、生津止血,何少山在治疗妊娠宫腔积液时，加入三七与白及配伍使用，活血化瘀与收敛止血并用,止血而不留瘀，安胎疗效十分明显[13],充分体现了《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”之思想。现代药理研究显示菟丝子含有的总黄酮能使血清孕酮的水平增高，与孕激素地屈孕酮作用相似[14],芍药能明显抑制催产素引起的子宫收缩及抗炎作用[15],熟地黄能够提高血清雌激素的水平[16],白术能抑制子宫收缩[17]。本研究中治疗组临床疗效及中医证候改善均明显优于对照组，治疗后治疗组的积液面积较对照组明显减少，治疗组组内比较有显著性差异(P<0.01)，对照组组内差异无统计学意义(P>0.05)；说明何氏益肾健脾安胎方辅治IVF妊娠宫腔积液临床具有明显效果，也充分证明胎元稳固赖于脾肾二脏，补肾健脾、可明显改善临床妊娠率。由于本研究时间观察时间尚短，样本量略少，不排除得出的结果存在一定误差，因此，希望在今后的研究中增加样本量，延长治疗及随访的周期，得出更加有力的结论。