麻蔡军，吴李秀，朱慧梅，张福鑫，戴梦圆

(丽水市第二人民医院·浙江 丽水 323000)

肩袖是肩关节周围多肌腱组织(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、冈上肌等)的总称，创伤、撞击、血供不足等因素可引起肩袖损伤，其发病率在肩关节疾患中占比达17%～41%[1]。该病症见关节疼痛、活动受限、功能异常等，严重影响生活质量，未及时有效治疗可继发关节病、关节不稳等[2]。目前对于初期阶段的非巨大损伤、无特殊职业需求者多推荐非手术治疗(物理疗法、推拿、针刺等)。体外冲击波是利用脉冲传递过程作用于病灶的新型物理疗法，可缓解疼痛、改善功能；但有关研究指出：肩关节解剖特征与生物力学作用特殊，肩袖损伤后的功能康复相比其他关节功能康复难度更大，单一疗法效果不甚理想[3]。另有资料显示：中西医结合综合治疗更能发挥协同效用，促进肩关节功能恢复[4]。本研究观察了经穴推拿疗法联合针刺条口穴及体外冲击波对肩袖损伤患者疼痛、功能恢复和血清前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年4月—2020年4月本院诊治的肩袖损伤患者88例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各44例，治疗过程中治疗组脱落1例，对照组脱落2例，均为中途自行退出；最终治疗组43例、对照组42例完成试验。两组患者的性别、病程、年龄、受伤原因、发病侧等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 肩袖损伤西医诊断参照美国骨科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)发布的《肩袖疾病临床实践指南(2010年)》中标准[5]。中医诊断参照《中医筋伤学》[6]中气滞血瘀型标准，多见于发病早期，主症为肩部肿胀、皮下瘀血、刺痛不移；次症为夜间痛剧、活动受限、面色晦暗，舌脉为舌暗/瘀斑、脉沉涩/弦。

1.3 纳入标准 1)符合上述中、西医诊断，经影像学检查(超声、MRI等)证实；2)18岁<年龄≤70岁；3)病程0.5～3个月；4)单侧肩袖损伤；5)近半个月内未应用过镇痛药；6)对本研究治疗方式无禁忌；7)患者知情同意。

1.4 排除标准 1)合并心脑血管病及肝、肾等器质性疾病；2)双侧肩袖损伤者；3)有明显手术指征(肩袖撕裂≥1 cm、大范围软组织损伤、肌腱全程断裂等)及接受手术治疗者；4)伴肩关节疾病者(肩关节炎、冻结肩等)及肩关节骨折者；5)颈椎病、关节结核、纵膈病变等引起的肩关节疼痛；6)骨质疏松者；7)既往有肩袖损伤病史或肩关节手术史；8)血液、呼吸、免疫系统疾病及精神疾病、感染疾病、良恶性肿瘤患者；9)妊娠或哺乳期女性。

1.5 剔除及脱落标准 1)未按规定治疗者；2)依从性差，擅自接受其他方式治疗者；3)治疗过程出现严重不良反应者；4)治疗期间病情恶化或出现其他严重疾病而不宜继续本研究方案治疗者；5)中途自行退出者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均行常规康复锻炼：①握拳：取平卧位，全身放松，用力握拳，尽力使肘关节伸直，维持20 s、放松，20 次/组。②甩手：以肩关节为中心，进行手臂甩动，甩动的最大范围与180°接近，20 次/组。③划圈：以肩关节为轴心，摆动手臂进行划圈训练，圈内半径与前臂长接近，30次/组。④前屈：站立位，面对墙壁，将双臂往前举并尽力接触墙面，身体趋于靠近墙壁，使肩关节前屈，双手触墙上行，尽力使肩关节前屈度达至180°，30 次/组。⑤外展：肩关节外展范围最大达90°，进行外展锻炼，30次/组。⑥结合康复情况指导进行后伸等锻炼及平面运动、肩袖稳定度训练、牵拉与抗阻训练等。均每天2组，循序渐进。 对照组：给予体外冲击波治疗。采用MASTERPULS MP-100型放射状体外冲击波治疗仪(瑞士STORZ MEDICAL AG公司)，患者取坐位，将耦合剂涂抹于患者治疗位点以减少冲击波能量损耗，沿肩袖肌肉走行给予冲击波治疗，冲击点选择肩部压痛点及体表解剖标志定位。治疗频率14 Hz，功率能量密度0.16 mJ/mm2，电压15～25 kV，每次冲击2 000次，每周治疗1次，持续8 周。 治疗组：在对照组基础上给予经穴推拿疗法联合针刺条口穴治疗。①经穴推拿疗法：患者取健侧卧位，术者先以轻柔的推拿扌衮法作用于患侧肩背部(1～2 min)，再以拿法拿捏冈上肌、肩部肌肉、上壁肌肉(2～3 min)，以基础手法疏通经络；然后改俯卧位，用点揉、拿捏、掌推、弹拨法依循手少阳经、手阳明经、手太阴经、手太阳经走行推拿，时间8～10 min；再对患侧肩井、肩髃、天宗、肩贞、肩髎等穴位依循手少阳经、手阳明经、手太阴经、手太阳经走行推拿，以患者酸胀感、耐受为宜，时间10～12 min；最后双手揉压患肩3 min。经穴推拿1次/d，5次/周，5次为1 个疗程，持续8周。②针刺条口穴：患者取仰卧位，常规皮肤消毒，使用华佗牌0.30 mm×60 mm一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)直刺条口穴(双)35～50 mm，提插捻转10 s，得气(医者感针下沉紧，患者感麻、胀、酸等)后，留针20 min；1次/d，5次/周，5次为1 个疗程，持续8周。

2.2 观察指标

2.2.1 肩部疼痛情况 于治疗前及治疗4周、8周采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评估，0～10分，得分越高提示疼痛程度越重。

2.2.2 肩关节功能 于治疗前及治疗4周、8周采用美国加州大学肩关节评分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[8]、欧洲肩关节协会 Constant肩关节功能评分(Constant-Murley score，CMS)[9]评估。UCLA总分35分(功能10分、疼痛10分、患者满意度5分、前屈活动度5分、前屈力量5分)，<29分为差，29～33分为良好，34～35分为优。CMS是欧洲评估肩袖损伤的常用量表，总分100分(日常生活活动功能20分、力量测试25分、关节活动范围40分、疼痛15分)，评分越高提示肩关节功能恢复越好。

2.2.3 肩关节活动度 于治疗前及治疗4周、8周由同两名医师采用关节量角器测量患者肩关节主动活动度(前屈、外展、后伸)，即活动肩部时达到的最大弧度，连续3次测量取均值。

2.2.4 血清PGE2、5-HT检测 于治疗前及治疗8周采集患者3 mL晨起空腹肘静脉血，常规取上清，以酶联免疫吸附试验测定血清PGE2、5-HT水平，试剂盒由上海恒远生物科技生产。

3 结果

3.1 两组患者治疗各时段疼痛VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗各时段疼痛VAS评分比较分)

3.2 两组患者治疗各时段肩关节功能(UCLA、CMS)评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗各时段UCLA、CMS评分比较分)

3.3 两组患者治疗各时段关节活动度比较 见表4。

表4 两组患者治疗各时段关节活动度比较

3.4 两组患者治疗前及治疗8 周后血清PGE2、5-HT水平比较 见表5。

表5 两组患者治疗前及治疗8 周血清PGE25-HT水平比较

4 讨论

肩袖主要由肌腱包绕并覆盖在肩关节，起到支持关节活动、维持功能稳定的重要作用，肩袖损伤后常见症状为疼痛、功能受限，其病理变化包括自身病变(肩袖撕裂等)、继发病变(关节内粘连等)。现代医学将其发病机制概括为创伤学说、慢性劳损学说、血供不足等，指出非手术治疗目的在于缓解疼痛、改善肩关节功能[10]。体外冲击波可通过物理学效应传递冲击波，促使组织间形成拉力，实现对病灶处关节囊、肌腱等粘连组织的分离，并通过冲击波刺激生成神经元细胞，助组织恢复。另一方面，该疗法可改变细胞周围自由基，调节痛觉感受器，抑制致痛因子释放，起到缓解疼痛效用[11]。既往研究表明：联合中医治疗在肩周康复过程中可充分发挥协同效用，防止组织粘连，增加肩关节活动范围，更利于功能恢复[12]。

肩袖损伤属于中医“肩痹”“肩痛”、“痹证”等范畴，认为肩袖损伤因外力作用、用力不当、闪挫等引起肩，而“肢体损于外，则气血伤于内”(《正体类要》)，气血瘀滞则不通，不通则痛，症见疼痛、活动不利；《寿世保元》载：“气者，血之帅也，气行则血行”。因此，治疗应行气活血、舒筋活络、散瘀止痛。

经穴推拿取肩井穴隶属足少阳胆经，配天宗、肩髃可治肩痹；肩髃隶属手阳明大肠经，位处肩部三角肌上，皮下有肌腱结构；肩贞隶属手太阳小肠经，穴位囊括大圆肌、旋肩胛动静脉等；肩髎隶属手少阳三焦经，深处囊括肩峰下滑囊、冈上肌肌腱等诸结构。上述穴位与肩关节周围组织、经络等关系密切，通过推拿作用可疏导经络气血，改善局部循环，促进深层粘连松解，行气活血祛瘀，通则不痛[13]。条口穴位于小腿外侧，属足阳明胃经经穴，该经多气多血，刺之可利关节、治“肩痛不举”(《中国针灸学》)，合“上病下治”之理；针刺条口穴有助于加强气血流通，使得气至病所，进而濡筋骨、畅通筋脉、通经止痛、通利关节[14]。经穴推拿联合针刺条口穴能够优势互补、协同作用，通过下穴上治加强局部与周围气血流通，结合推拿作用增强通利关节之功，并可缓解肌肉紧张所致疼痛，同时配合康复锻炼，促进肩关节功能回复。且针刺选用单穴，刺激轻微，推拿手法轻柔、循经舒畅，使得患者尤其是中老年者易于接受，乐于依从，能够提高配合度，确保治疗顺利。本研究结果显示：治疗组患者治疗4周、8周时的VAS评分低于对照组，UCLA、CMS评分高于对照组，肩关节前屈、外展、后伸活动度大于对照组。说明经穴推拿疗法联合针刺条口穴治疗可明显缓解肩部疼痛，增加肩关节活动度，促进功能恢复。

肩袖损伤可引起炎性因子浸润，影响局部组织代谢，同时激活致痛因子分泌，这也是患者肩部疼痛、功能受限的原因之一[15]。PGE2致痛作用显著，可通过降低神经兴奋阈值及提高感受器兴奋度增强对疼痛的敏感度；5-HT是外周致痛递质，可加剧炎症反应，诱发感受器磷酸化，增加痛感，限制关节活动[16]。本研究观察可见治疗后两组患者血清PGE2、5-HT比治疗前水平降低；且治疗组血清PGE2、5-HT水平均低于对照组；为行经穴推拿疗法联合针刺条口穴治疗提供了实验室依据。

综上所述，经穴推拿疗法联合针刺条口穴及体外冲击波治疗肩袖损伤患者可明显下调PGE2、5-HT水平，缓解肩部疼痛，增加肩关节活动度，促进功能恢复，值得临床应用；但本研究观察时间不长，因此对长期效果还有待进一步随访明确。