侯爱萍，任广花

0引言

蠕形螨是寄生螨类，广泛存在于自然界，可寄生在睫毛毛囊、皮脂腺、睑板腺内。文献报道蠕形螨是以毛囊中油脂为食，在眼部毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊，毛囊蠕形螨含有脂肪酶，会携带细菌在其表面[1-2]。眼部蠕形螨感染患者会出现睑缘炎、睑板腺功能障碍等表现[3]。有学者认为睑缘炎的病因可能与蠕形螨、细菌感染相关，而睑缘炎病发严重时可引起角膜、结膜病变，即睑缘炎相关性角结膜病变(blepharo kerato conjunctivitis，BKC)[4]。BKC睑缘相关的一组角结膜病变，临床主要表现为反复结膜充血、分泌物增多及结膜乳头增生，严重者可影响患者视功能。BKC发生不仅与外伤、炎症因子释放、脂质成分异常等因素相关，而且与体液免疫和细胞免疫相关[5]。另外有研究显示，蠕形螨大量繁殖后，成为细菌载体，会激活机体的免疫系统，促进炎性介质的释放，加重眼组织损伤,而蠕形螨感染患者会累及角膜组织，而角膜细胞密度改变可直接反映角膜组织变化[6]。本研究将分析蠕形螨感染与BKC患者角膜细胞密度、眼表功能的相关性。

1对象和方法

1.1对象选取2019-07/2020-07于本院眼科就诊的BKC患者94例为研究对象(BKC组)，所有患者均双眼患病。其中男57例，女37例，年龄10～35(平均21.35±6.82)岁；病程3mo～8a，其中病程≤1a 33例，1a<病程≤3a 38例，病程>3a 23例。根据BKC患者是否感染蠕形螨，分为感染组45例和未感染组49例。根据睫毛检出蠕形螨数量分为可疑感染17例、中度感染18例、重度感染10例。另外同期选择相匹配的健康志愿者80例为对照组，且未存在蠕形螨感染，其中男44例，女36例，年龄10～35(平均22.08±6.54)岁。两组研究对象在性别、年龄上差异无统计学意义(P>0.05)。角结膜炎患者纳入标准：(1)近6mo内无眼部手术及眼部外伤，经临床表现、实验室辅助等各项检查确诊为BKC，且符合《眼表疾病学》中睑缘炎及BKC相关诊断标准[7-8]；(2)近1mo内无抗生素滴眼液、人工泪液、皮质类固醇激素滴眼液等用药史；(3)无角膜接触镜配戴史。排除标准：(1)近6mo内行白内障、玻璃体切除、眼底视网膜激光等眼部手术；(2)合并有风湿性免疫疾病及甲状腺功能亢进导致的干眼；(3)荧光素钠过敏患者。患者及家属同意签署知情同意书和临床研究协议书，本研究通过本院伦理委员会批准，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.1.1睑缘炎及BKC诊断标准睑缘炎诊断标准：(1)睫毛存在脱失、乱生毛根部存在鳞屑；(2)睑板腺开口处存在睑脂形状改变，脂栓以及睑板腺开口阻塞或闭锁；(3)睑缘存在溃疡或结痂现象；(4)睑缘不平滑，存在增厚或瘢痕；符合上述任意一项，并具备睑缘有充血、新生血管，即可确诊。

BKC诊断标准：(1)符合上述睑缘炎相关诊断标准；(2)具有迁延性或反复发作病史；(3)存在结膜充血、乳头增生、泡沫性结肠癌；角膜周边存在糜烂、溃疡，或伴有角膜混浊情况，或浅层新生血管形成；符合上述典型体征之一；(4)若睑缘炎治疗好转，则角膜病变也会随之明显好转，角膜新生血管也随即消退。

1.1.2蠕形螨感染诊断标准所有角结膜炎患者检查左、右眼，从患者上、下眼睑各随机拔取3根睫毛，置于滴有香柏油的载玻片上，将载玻片置于光学显微镜下，发现虫卵、幼虫或成虫等蠕形螨成长各期，且存在眼奇痒、水样或脓性分泌物等症状和体征，符合《人体皮肤蠕形螨感染的诊断与治疗》[9]相关标准，即为蠕形螨感染。计算蠕形螨的数量，根据检出睫毛蠕形螨数量评估感染严重程度，1～3只/眼记为可疑感染；4～9只/眼记为中度感染；≥10只/眼记为重度感染。

1.2方法

1.2.1激光共聚焦显微镜检查所有研究对象均选取右眼检查。检查前受检者右眼用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1滴，然后让受检者坐于操作台前，注视指示灯，预设置两者接触的焦平面深度为0μm。选取中央角膜和上方角巩缘内2mm处为角膜检查点，让镜头与角膜接触，转动焦平面调节环，调节焦平面深度，在单采模式下获取图像，至少200帧图片。细胞密度计算，从每个层次上选取5帧图片，利用HRTⅡ/RCM内置的细胞计数软件计算角膜上皮细胞层、浅基质层、深基质层、内皮细胞层各层组织的细胞密度。

1.2.2眼表功能检查眼表功能检查[10]:(1)眼表疾病指数(OSDI指数)：评估患者干眼的严重程度。OSDI采用问卷调查的方法，包括症状频率、视觉质量、环境诱发因素3个方面。OSDI评分越高，病情越严重。(2)睑缘异常评分：对睑缘是否充血、睑板腺口是否堵塞、Marx线是否移位以及形态是否规则进行评分，若各项为阳性则计1分，共4分。(3)角膜荧光素染色：将荧光素检测纸用氧氟沙星滴眼液浸润后，涂入下睑结膜囊内，让患者眨眼，观察角膜染色情况。评分标准：将角膜分成4个象限，每个象限角膜染色面积计分如下：无染色(0分)，0～30个点状染色(1分)，>30个点状染色(2分)，融合片状染色(3分)。(4)泪膜破裂时间(TF-BUT)：将荧光素钠试纸条用氧氟沙星滴眼液浸湿后涂入下睑结膜囊内，眨眼数次，1～3min内在裂隙灯钴蓝光下观察，记录角膜出现第一个破裂干燥斑的时间。(5)泪液分泌试验：双眼各滴1滴盐酸丙美卡因滴眼液，闭眼5min。然后将泪液分泌试纸条置于双眼下睑内中1/3交界处，嘱咐患者闭眼，减少眼球运动。5min后取出试纸条观察湿润刻度。

2结果

2.1两组中央角膜和周边角膜各层组织的细胞密度比较两组中央和周边角膜上皮细胞层、深基质层、内皮细胞层细胞密度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，BKC组中央和周边角膜浅基质层细胞密度较低(P<0.05)，见表1。

表1 两组中央角膜和周边角膜各层组织的细胞密度比较

2.2两组眼表功能比较与对照组相比，BKC组OSDI指数、睑缘异常评分、角膜荧光素染色均较高(P<0.001)，见表2。

表2 两组眼表功能比较

2.3不同程度蠕形螨感染BKC患者角膜细胞密度及眼表功能比较BKC未感染组、蠕形螨可疑感染、蠕形螨中度感染、蠕形螨重度感染患者中央和周边角膜浅基质层细胞密度依次降低(均P<0.001)，OSDI指数、睑缘异常评分、角膜荧光素染色依次显著增加(均P<0.001)，见表3。

表3 蠕形螨感染BKC患者轻、中、重程度组结膜细胞密度、眼表功能比较

2.4蠕形螨感染程度与角膜细胞密度及眼表功能相关性分析蠕形螨感染严重程度与BKC患者中央和周边角膜浅基质层细胞密度均存在负相关(P<0.001)，与OSDI指数、睑缘异常评分、角膜荧光素染色均呈显著正相关(P<0.001)，见表4。

表4 蠕形螨感染程度与角膜细胞密度及眼表功能相关性分析

3讨论

蠕形螨在众多寄生螨中属于体型较小的一类。蠕形螨分为皮质蠕形螨和毛囊蠕形螨，皮质蠕形螨寄居于睑板腺和皮脂腺，毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊。蠕形螨的排泄物及分泌物的蛋白质若没有得到及时、有效地排出，可能会引发睑缘炎、睑板腺功能障碍。杀螨治疗后，患者眼部异样症状明显得到缓解，表明蠕形螨感染与睑缘炎有关系[11]。蠕形螨感染会引起乱睫或倒睫，可造成角膜上皮细胞缺损；长期发作的睑缘炎也会损伤眼表面上皮细胞，导致角膜上皮细胞损伤，引发角膜炎；有研究显示蠕形螨感染可导致患者出现脂质分泌不足型睑板腺功能障碍，甚至还可引发蠕形螨感染的角结膜炎[12]。还有研究认为[13]，感染蠕形螨是慢性睑缘炎及睑板功能障碍及角膜炎和结膜炎的病因之一，同时也会造成患者出现角膜新生血管、边缘性角膜溃疡等症状。本研究发现对照组和BKC组在中央和周边角膜上皮细胞层、深基质层、内皮细胞层细胞密度差异均无统计学意义，而浅基质层细胞密度差异具有统计学意义，提示BKC患者存在角膜细胞损伤，而浅基质层差异更明显，也说明BKC主要累及浅基质层，并刺激其向成纤维细胞转化及增殖，并分泌胶原纤维组织以修复损伤。但BKC未感染组与对照组之间是否存在差异在后期研究中可纳入更多观察对象进行对比分析，并寻求各组间的差异及存在的原因。正常人眼部也会携带蠕形螨，但是由于数量较少，不会引起睑缘炎症，当感染数量较大时，会发生睑缘炎症，产生眼刺激感、异物感、眼痒等症状[10]；但蠕形螨感染的病灶区会更加容易滋生蠕形螨，进一步加重角膜、结膜组织损伤[5]。因为正常人的角膜上皮屏障功能的维持依赖于角膜上皮的完整性，若角膜细胞受到损伤时，会导致角膜荧光素染色出现变化[14]。另外发现蠕形螨感染BKC患者蠕形螨检出数量与BKC患者中央和周边角膜浅基质层细胞密度存在负相关，提示蠕形螨感染可能会造成BKC患者角膜密度改变,推测可能是由于蠕形螨感染导致睑缘炎后引起持续性炎症的同时，相关代谢产物或本身菌体也会对周围组织产生刺激，进而引起非感染性炎症，而持续的炎症将会逐步造成睑缘解剖机构破坏，从而造成睑板功能下降，引起一系列角结膜组织损伤，最终造成角膜密度改变，角膜上皮及基质细胞损伤。

眼部蠕形螨感染不仅会引发角膜病变、睑缘炎等眼部疾病，严重时还会影响患者眼表功能[4]。有研究分析蠕形螨造成眼表功能损伤的原因可能有以下几点[15]：(1)蠕形螨以吞食睑板腺脂质为食，使眼表脂质大大减少；(2)眼部蠕形螨感染会引发角膜组织损伤；(3)毛囊蠕形螨会对睫毛毛囊及脂腺组织造成直接性损伤，促发炎症反应，使眼表及睑缘易于过敏。角膜上皮屏障功能障碍对角膜健康有害[16]。本研究发现感染组BKC患者OSDI指数、睑缘异常评分、角膜荧光素染色显著高于未感染组患者，提示蠕形螨感染会加重眼表功能障碍。本研究也发现蠕形螨感染BKC患者蠕形螨感染严重程度与OSDI指数、睑缘异常评分、角膜荧光素染色呈显著正相关，提示蠕形螨感染严重程度可能与眼表功能损害程度相关。

综上所述，蠕形螨感染不仅是造成BKC发病的因素之一，同时其也是影响BKC患者角膜细胞密度和眼表功能的因素。但本研究也存在若干不足之处，受研究时间限制，整体样本量有限，可能对结果产生一定偏倚，同时由于BKC疾病的病理机制目前尚不明确，因此后期研究可在大样本基础上更细化分析蠕形螨感染对BKC患者的影响，为临床诊治工作提供重要依据。