洪佳旭 徐建江

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

睑缘炎是累及睑缘的一种眼部慢性炎症，是导致眼部刺激症状的常见原因之一。在我国，睑缘炎的诊断及治疗方案在相当长一段时间内并未得到更新。为此，海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组在2018年组织学组委员着手撰写了《我国蠕形螨睑缘炎诊断和治疗专家共识(2018年)》(以下简称《专家共识》)并于同年7月发表[1]，笔者受邀请参与了此次撰写。该《专家共识》较为全面而系统地阐述了蠕形螨睑缘炎的诊断与治疗要点，深受临床医师好评。遗憾的是，该《专家共识》仅仅围绕了蠕形螨这一病原生物感染展开，临床上碰到的病例显然更为复杂。巧合的是，在2018年9月美国眼科学会也出版了眼科临床指南(Preferred Practice Patter，PPP)睑缘炎分册。需要指出的是，该PPP大幅更新了既往对睑缘炎的一些认识，包括睑缘炎的定义、分类、危险因素及诊疗方案等。中美两国在未经协商的情况下，在大致一个时间段同时更新睑缘炎共识的举动体现了睑缘炎规范诊疗的重要性。笔者在深入阅读后体会到睑缘炎的一些观念已不同以往，临床医师需要适时更新自己的理念，提高诊治水平。本文拟对美国眼科学会睑缘炎PPP进行初步梳理，总结其中认为比较重要的内容并进行择要解读，以期为国内同行介绍睑缘炎的最新诊疗进展。

1 睑缘炎的定义与分类

新版PPP首先强调了睑缘炎是一种难以持续性治愈的慢性眼病，其疗效取决于患者的依从性和合适的治疗方案。经典的分类方法是根据解剖部位将睑缘炎分为前部睑缘炎和后部睑缘炎2大类。此次PPP是将睑缘炎分为葡萄球菌性睑缘炎、脂溢性睑缘炎及睑板腺功能障碍性睑缘炎3大类，而我国《专家共识》讨论的是蠕形螨睑缘炎，从发病特征来看可以归属于脂溢性睑缘炎。美国PPP对睑缘炎的分类主要与其可能的发病机制有关。一般认为，金黄色葡萄球菌是葡萄球菌性睑缘炎的主要病原，但近年的研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌在其发病中也起了重要作用；葡萄球菌的菌体蛋白、分泌的细胞外毒素以及其诱发的细胞介导免疫反应是致病的主要原因[2]。脂溢性睑缘炎多数伴有特征性的颜面部脂溢性皮炎，其与皮脂腺发达部位产生过多的脂肪性分泌物有关，因此，在治疗上应关注皮肤的病灶并需要处理扩张的微血管。睑板腺功能障碍性睑缘炎可出现睑板腺分泌脂质生化性质的改变。最新的研究[3]显示，皮脂腺组成部分的改变可影响毛囊微环境的细菌菌群，从而导致局部的异常炎症。仔细研究美国PPP，可发现其更强调从疾病原因上对睑缘炎进行分类，这种分类方法在实际的临床实践中，可能更适合眼科医师使用，因为促使临床医师寻找病因的同时也会让医师更容易选择针对性的治疗措施。考虑到临床医师及患者对疾病的认知习惯，笔者建议按照脂溢性睑缘炎、葡萄球菌性睑缘炎及睑板腺功能障碍性睑缘炎的顺序进行分类，即首先确定眼周及全身皮肤有无脂溢性皮炎表现，而后区分有无葡萄球菌感染或者睑板腺阻塞的临床体征。

2 睑缘炎的流行病学及危险因素

目前国内外均缺乏普通人群睑缘炎患病率的流行病学研究结果，但据美国眼科医师及视光医师的问卷调查显示，高达37%～47%的就诊患者有睑缘炎[4]。此次PPP系统地归纳了睑缘炎发病相关的危险因素，包括干眼、螨虫感染、 红斑痤疮(酒糟鼻)、口服反式维生素A酸及佩戴角膜接触镜等。一般认为睑缘炎导致的睑板腺分泌异常可导致泪液蒸发过强型干眼；但长期的干眼也会导致泪液中溶菌酶和免疫球蛋白缺失，降低泪膜的抗菌能力，从而诱发睑缘炎。相当比例的睑缘炎患者同时伴有螨虫感染，顽固性睑缘炎患者在接受除螨治疗后病情有所缓解。成人红斑痤疮不容易被忽视，然而儿童红斑痤疮由于面部红斑较少见容易被遗漏。临床上，对于反复出现麦粒肿、睑缘炎相关角结膜病变的患儿应注意排查红斑痤疮。

3 诊断路径及鉴别

睑缘炎的标准化诊疗路径依次为：在鉴别其他眼部刺激症状和炎症的基础上，明确睑缘炎的诊断；明确睑缘炎的具体亚型；选择合适的治疗方案；评估患者的临床疗效；切实预防睑缘炎相关角结膜病变；做好患者宣教工作，提高患者依从性。

美国睑缘炎PPP推荐的临床诊断依据仍以患者的典型病史及特征性的体征为主。睑缘炎的实验室辅助检查包括眼表微生物培养、睑板腺照相及螨虫检查。此次PPP汇总了睑缘炎病史及体征的诊断要点，更方便临床医师解读。

典型病史：①眼表刺激症状、眼红、异物感、畏光、流泪、反复发作的睑腺炎(麦粒肿)；②病情在早晨或者上午更重；③具有系统性疾病，如红斑痤疮、局部放化疗病史等。

特征性体征：①颜面部红斑痤疮；②眼睑异常，包括位置异常、睑缘充血、睫毛稀疏或杂乱、睑缘溃疡等；③睑缘泡沫样分泌物、结膜充血、泡性角结膜炎、丝状角膜炎、角膜上皮点状脱落、角膜溃疡等。

辅助检查在睑缘炎的诊断中具有一定价值。对于反复发作、迁延不愈的睑缘炎可行螨虫检查或者微生物培养，可能对诊断具有提示作用。部分老年不典型睑缘炎患者可行病理学活检排除肿瘤性病变。

在睑缘炎鉴别诊断方面，PPP建议按照3分类，即葡萄球菌性睑缘炎、脂溢性睑缘炎及睑板腺功能障碍性睑缘炎进行诊断。葡萄球菌性睑缘炎常伴有睫毛丢失、睫毛根部溃疡、睑缘溃疡、睑缘对应部位的角膜上皮点状脱落乃至溃疡等；脂溢性睑缘炎患者常伴有脂溢性皮炎，较少累及睫毛，可出现角膜上皮点状脱落；睑板腺功能障碍性睑缘炎可伴有红斑痤疮，主要累及睑板腺，如出现睑腺炎(麦粒肿)、泡沫样脂质分泌物、睑板腺萎缩等。

4 睑缘炎的规范化治疗

睑缘炎的治疗策略包括热敷、睑缘清洁、合理使用抗生素及局部抗炎。美国睑缘炎PPP强调的是，必须告知患者多数睑缘炎是无法治愈的，需要树立长期治疗的理念。此次PPP关于睑缘炎的治疗要点如下。①强调热敷和睑缘清洁是所有睑缘炎患者的基础治疗。热敷可用热毛巾、敷贴等，时长数分钟即可，注意避免烫伤；睑缘炎清洁推荐使用0.01%次氯酸、睑缘清洁液等，清洁手法应该垂直睑缘及平行睑缘交替进行，清洁睑缘污秽物质的同时起到按摩睑板腺的作用；热敷和睑缘清洁每日≥1次，青光眼患者清洁时注意使用力度不宜过大。②规范抗生素的使用方案：PPP未确定局部使用抗生素的最佳药物，但推荐使用眼药膏剂型；根据患者病情及反应确定用药频率，每日≥1次；定期更换抗生素种类避免耐药。对于部分反复发作患者，可考虑口服四环素类药物；孕妇、儿童或其他不适合用四环素类药物的可使用红霉素或阿奇霉素口服治疗。伴有螨虫感染的患者，可参考我国《专家共识》的详细方案[1]。③规范激素及免疫抑制剂的使用方案：睑缘炎患者可用低浓度激素或0.05%环孢素A滴眼液短疗程治疗；避免激素长期使用诱发药物副作用。④合理饮食：是否提倡使用Omega-3口服治疗仍然存在争议，但一般认为清淡饮食对于病情有所帮助。⑤非药物治疗，包括脉冲光局部照射、热动力治疗及睑板腺探通对于睑缘炎患者控制病情有益，但仍需更多临床前瞻性随机对照研究结果支持。

5 展望

此次美国睑缘炎PPP除了蠕形螨性睑缘炎，还阐述了其他类型睑缘炎的规范诊治，因此内容更为全面，值得临床医师细读。但由于篇幅所限，一些具体的治疗方案，如口服四环素类药物的具体用法，并未阐述。笔者也是基于自身临床实践，挑选要点进行重点解读。正如PPP所言，一些新兴的眼科诊疗技术如脉冲光、热动力治疗非常吸引眼球，但亟须更多有利的临床证据明确其疗效。在睑缘炎的临床诊治过程中，我们应避免误诊、漏诊，系统评估患者眼表情况，再根据分类及具体情况选择用药种类及治疗方案，在规范睑缘炎的诊疗流程及临床路径的同时，切实提高患者的疗效及预后。