任栎璁，严 宏，张 坚

0引言

翼状胬肉是近年来我国常见眼科疾病之一。翼状胬肉临床上可表现为不明显的自觉症状，也可表现为眼部异物感、烧灼感、刺痛感等类似于干眼的临床表现。翼状胬肉多见于鼻侧睑裂区，它的存在一般会造成外貌不美观，但是当病变进行性发展至视轴区时，则会因为直接遮挡视野或引起角膜散光而进一步导致视力下降[1]。此时单纯减少外界环境刺激已起不到良好的治疗效果，临床治疗以手术治疗居多，单纯胬肉切除、结膜下转移术、胬肉切除联合球结膜瓣转移、移植或联合羊膜移植等术式比较常见[2]。但手术后眼部疼痛不适和痊愈时间长等问题会给患者造成许多困扰。角膜绷带镜是具有减轻术后眼部疼痛、促进角膜上皮愈合、减轻角膜水肿作用的一种软性透氧性良好的角膜接触镜[3]。近年来国内外已有关于翼状胬肉切除术后联合使用角膜绷带镜的疗效评价的报道。本研究收集关于翼状胬肉切除术后联合应用角膜绷带镜的临床随机对照研究进行Meta分析。

1资料和方法

1.1资料以Pterygium、Pterygiums、Contact、Contact Lenses、Contact、Lenses、Contact Lens、Lens作为英文检索词，采用主题词和自由词的检索方式在PubMed、Cochrane Library等数据库中检索，以翼状胬肉、绷带镜、联合治疗、疗效等主题词在万方、维普、中国知网等数据库中检索已公开发表的关于翼状胬肉切除术后联合应用角膜绷带镜的临床随机对照研究，检索时间2014-05/2020-05。纳入标准：(1)研究类型：临床随机对照试验；(2)研究对象：单眼翼状胬肉术后患者；(3)干预措施：角膜绷带镜干预和纱布覆盖的对照措施；(4)结局指标：1)术后角膜上皮愈合情况[4]：术后随访7d，采用角膜荧光素染色评分法评估角膜上皮愈合情况。2)术后眼部刺激症状：以眼部疼痛程度为主要观察指标，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法[5]进行评估。排除标准：(1)文献综述；(2)相同内容的文献；(3)临床个案的报道；(4)内容与主题无关；(5)无原始数据的文献。

1.2方法两名研究者分别对初次查找的文献进行收集、阅读，严格按照纳入标准与排除标准进行筛选，随后将整理好的文献汇总，有分歧的文献进行讨论后共同决定是否纳入。最终纳入文献参考《Cochrane干预措施系统评价手册》进行质量评价，评价内容包括：(1)是否采取随机方法得到数据；(2)是否分配隐藏；(3)是否实施盲法；(4)是否存在数据的不完整、缺失等造成结果分析不准确的情况；(5)是否有选择性报告；(6)是否有其他偏倚。

统计学分析：运用RevMan 5.4软件进行Meta分析，并对所收集的数据进行异质性检验。对有较大异质性(I2>50%，P<0.1)的研究运用随机效应模型进行分析，对异质性较小(I2<50%，P>0.1)的研究运用固定效应模型进行分析。连续性变量效应值指标使用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或均数差(mean difference，MD)，计算95%CI并制作森林图。运用STATA 16.0软件进行Egger和Begger检验用于评估研究文献的发表偏倚。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1纳入文献基本情况检索到相关文献173篇，其中中文文献155篇，外文文献18篇，阅读文题和摘要后初筛文献67篇，严格按照纳入标准和排除标准阅读全文后，筛除文献56篇，最终纳入文献11篇[6-16]。纳入文献的筛选流程见图1，基本特征见表1。纳入的11篇文献均报道了术后不同时间眼部疼痛程度评分，5篇文献报道了术后不同时间角膜上皮愈合评分。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图。

2.2纳入文献的质量评价纳入的11篇文献均采用了随机分组的设计方法，其中6篇文献说明了采取随机数字表法，其他5篇文献尚未明确说明随机序列产生的具体做法；所有文献均未明显提及盲法、分配隐藏等情况；所有文献均报告了结局指标，纳入文献的质量评分见表1，偏倚风险评估结果见图2、3。

图2 偏倚风险条形图。

2.3疗效分析

2.3.1术后眼部疼痛程度评分纳入文献均报道了术后不同时间眼部疼痛程度评分情况，分别针对不同研究中术后第1、2、7d的数据进行异质性检验。提及术后第1d的研究之间不存在异质性(P=0.49，I2=0%)，选择固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线左侧，差异有统计学意义[MD=-1.57，95%CI=(-1.72，-1.41)，P<0.00001]。提及术后第2d的研究之间不存在异质性(P=0.63，I2=0%)，选择固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线左侧，差异有统计学意义[MD=-1.35，95%CI=(-1.59，-1.11)，P<0.00001]。提及术后第7d的研究数据之间不存在异质性(P=0.23，I2=29%)，选用固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线左侧，差异有统计学意义[MD=-0.64，95%CI=(-0.78，-0.50)，P<0.00001]。Meta分析结果表明翼状胬肉切除术后联合应用角膜绷带镜能更好地减轻患者眼部疼痛程度(图4～6)。

图4 术后第1d眼部疼痛程度评分的Meta分析。

图5 术后第2d眼部疼痛程度评分的Meta分析。

图6 术后第7d眼部疼痛程度评分的Meta分析。

2.3.2术后角膜上皮愈合评分纳入文献中5篇文献报道了术后不同时间角膜上皮愈合情况，分别针对不同研究中术后2h，第1、7d的数据进行异质性检验。提及术后2h的研究之间不存在异质性(P=1.00，I2=0%)，选择固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线上，差异无统计学意义[MD=-0.02，95%CI=(-0.37，0.33)，P=0.89]，表明在术后2h时配戴角膜绷带镜的效果与单纯绷带包扎无明显差异。提及术后第1d的研究之间不存在异质性(P=0.95，I2=0%)，选择固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线左侧，差异有统计学意义[MD=-1.23，95%CI=(-1.51，-0.95)，P<0.00001]。提及术后第7d的研究之间不存在异质性(P=0.52，I2=0%)，选择固定效应模型进行效应值合并，结果显示合并效应值位于无效线左侧，差异有统计学意义[MD=-0.44，95%CI=(-0.50，-0.39)，P<0.00001]。表明翼状胬肉切除术后联合应用角膜绷带镜能更好地促进患者角膜上皮愈合(图7～9)。

图7 术后2h角膜上皮愈合程度的Meta分析。

图8 术后第1d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

图9 术后第7d角膜上皮愈合程度的Meta分析。

2.4敏感性分析和偏倚分析为证明各研究间是否存在发表偏倚，对纳入文献数超过2篇的研究数据行敏感性分析，将纳入的研究逐一删除后未见明显结论性差异，筛选出权重最大和最小的文献数据再次进行敏感性分析，结果提示术后第1、2、7d眼部疼痛程度评分和术后2h，第1、7d角膜上皮愈合程度与未剔除前的结果一致，提示研究结果较稳健(表2)。通过Begger检验、Egger检验评估各研究间的发表偏倚程度，结果显示各研究间未见明显的发表偏倚。

表2 敏感性分析和发表偏倚分析

3讨论

本研究对翼状胬肉切除术后应用角膜绷带镜的疗效进行评价，结果提示术后联合角膜绷带镜治疗能显著减轻患者眼部疼痛的症状，也能更好地促进角膜上皮愈合，表明术后应用角膜绷带镜比单纯使用绷带包扎的疗效更具优势。

本研究纳入文献中对照组均采取纱布覆盖的干预措施，结局指标选取术后不同时间角膜上皮愈合情况和眼部疼痛程度。王颖维等[17]研究采用全角膜羊膜覆盖术作为对照措施，结果提示角膜绷带镜对改善患者眼部不适感的效果更好。刘洋等[7]研究采用眼前段光学相干断层成像技术观察球结膜植片，证明角膜绷带镜可减轻球结膜植片的水肿程度，有利于角膜上皮的修复。王爱莲等[18]研究采取不同手术方式观察角膜绷带镜的疗效，结果提示羊膜与角膜绷带镜远期疗效相似，但从经济、便捷等方式综合考虑，角膜绷带镜更值得推广使用。上述研究结果与本研究结果基本一致。但本研究也存在一定的局限性：(1)纳入文献未对所用角膜绷带镜的厂家和批次进行说明，可能因此对研究结果产生影响；(2)患者对眼部疼痛程度的评分具有主观性，评分主要由患者主观感受产生，因此进行比较时易出现误差；(3)纳入文献中6篇文献明确说明了随机序列产生的具体方法，且本研究纳入外文文献较少，可能会使研究结果产生误差。

翼状胬肉是我国常见的变性结膜病，其不仅会影响外貌美观，且随着病情发展，累及视轴区时还会严重影响患者的视力。当翼状胬肉体积较小且静止时，仅需要减少阳光、风沙等可能的刺激因素，可以不进行临床治疗。当翼状胬肉侵及瞳孔区时，则需要进行手术治疗，但往往因为手术过程中的损伤、炎症因子等因素导致术后出现不同程度的眼部不适感，研究认为这可能与角膜上皮缺损有关，角膜缺损使得三叉神经末梢裸露，导致眼部疼痛及刺激症状更加明显，瞬目时会对新生的角膜上皮产生摩擦，不利于愈合[19]。角膜绷带镜能覆盖角膜缘，可以避免机械摩擦，在保护因手术而裸露的眼部神经末梢时还能起到减少疼痛、瘙痒等临床不适感的作用[20]。分析这可能与角膜绷带镜能够吸收角膜的水分，从而使角膜大泡数量减少甚至消失有关。此外，配戴角膜绷带镜可起到隔离角膜的作用，在防止微生物入侵、抑制细菌侵入、减少眼部感染方面发挥作用。角膜绷带镜的材料也赋予了角膜绷带镜高透氧、含水性的特点，可使氧气直接抵达角膜上皮，促进角膜干细胞移行，更有效地促进角膜上皮恢复。角膜绷带镜也兼具吸水作用，能使泪液在一定程度浓缩，从而能够较长时间维持药物的有效浓度和较好的眼球表面保湿效果，提高药物疗效。既往研究认为翼状胬肉切除术后联合使用角膜绷带镜可以缓解眼部疼痛和促进角膜上皮修复，但Prat等[21]进行的一项临床对照试验提出治疗用角膜接触镜在术后睡眠受到干扰的比例更高、夜间醒来次数也较多，Zhu等[22]也提出如果配戴角膜绷带镜而不使用滴眼液或过度使用角膜绷带镜，发生角膜炎的可能性会增大。因此，尽管本研究结果显示翼状胬肉切除术后联合应用角膜绷带镜比单纯绷带包扎的疗效更好，更有利于患者恢复和不适症状减轻，但进一步证实角膜绷带镜在翼状胬肉治疗中的疗效情况尚需未来更多的临床数据支持。