王付国

【中圖分类号】F840.684  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-424-01

“随迁老人”，一般是指因照顾晚辈生活或养老等需要跟随子女或亲属到另外城市生活的老年人群体。随着居住地的迁移，“随迁老人”不可避免地就会面临异地就医、异地医保报销问题。由于当前我国的基本医疗保险仍然实行属地管理原则，医保基金目前也只是基本实现了市级统筹这一层面，因此做为“随迁老人”，其基本医疗保险关系是不会随着户口或居住地的迁移而变动的，因此，“随迁老人”在异地就医的医保待遇是按照其参保地的标准来执行的，而非其迁入地。下面，结合泰安市的实际情况浅略分析一下“随迁老人”异地就医医保报销问题。

一、现状

泰安市为了使参加职工医保的“随迁老人”在异地也能及时享受到参保地的各项医保待遇，自实行基本医疗保险起就实施执行了“随迁老人”长期异地就医备案制度，并一直延续至今。在办理手续上也由最初的必须提供异地安置或居住证明，简化为只需提交个人书面承诺即可办理。目前，只要是“随迁老人”办理了异地备案手续（即迁入地长期异地就医备案手续）的，其在备案地的任意一家定点医疗机构发生的住院费用可以直接联网结算;发生的门诊慢性大病费用，山东省内的可以直接联网结算，山东省外的回参保地手工结算。对于未办理备案手续的“随迁老人”，其发生的住院费用回参保地手工结算，门诊慢性大病和门诊统筹待遇只能是回到参保地才能正常享受。2020年，泰安市发生“随迁老人”异地就医联网结算17986人次，基本医疗保险支出20858.59万元。

二、存在的问题及原因分析

随着近年来国家及省级异地就医直接联网结算工作的大力推进，“随迁老人”异地就医的便捷度明显提高，但是依然存在诸多问题，主要表现在：

（一）医保政策不统一，致使“随迁老人”异地就医后对参保地与就医地医保报销差异产生不满，给参保地医保工作带来一定压力。

由于各地的经济发展水平和人口年龄结构的不同，基本医疗保险基金的承受能力也不尽相同，因此，各地的医保政策存在着差异化是不争的事实，而且还表现在越是经济发达地区与经济欠发达地区的差巨越大。所以，作为经济欠发达的泰安市“随迁老人”异地就医医保报销金额无法做到与经济发达的迁入地医保报销金额相一致，这也是需要“随迁老人”及其子女理解的问题。同时，国家异地就医有关政策规定，对异地就医产生的医疗费用，医保联网结算执行就医地医保目录，参保地起付线、报销比例和封顶线执行参保地政策;非联网结算的，即回参保地手工结算进行医保报销则执行参保地医保目录、起付线、报销比例和封顶线。因此，“随迁老人”异地就医医疗费用报销金额的多少、与迁入地本地参保人员报销的差距在根本上取决于其参保地与迁入地的相关医保政策差距。例如，门诊慢性大病报销方面，济南市本地政策已将间质性肺疾病纳入济南市门诊慢性大病病种范围，但泰安市门诊慢性大病并无此病种，因此，泰安市随迁至济南市的老人如发生该病门诊就医便无法同济南市当地参保人员一样享受到门诊慢病医保报销。

（二）医保信息化水平不平衡，致使“随迁老人”异地就医费用不能及时结算，医保垫付压力较大。

异地就医医疗费用联网结算需要有强大的医保信息化做支撑，一方面需要国家及省医保部门将异地就医联网结算平台不断优化升级改造，另一方面则需要就医地、参保地双方医保、定点医疗机构做好配套政策、医保系统、就医系统的同步调整和改造升级。以上各方面任意一方无法实现贯通，均无法实现联网结算。例如，住院费用省内及跨省联网结算问题，目前，医保信息系统支持“随迁老人”长期异地就医备案信息在泰安市医保信息系统生成后，同步上传至国家及省异地就医联网结算平台，备案后的“随迁老人”可在其迁入地的任意一家已经接入国家异地就医平台系统的定点医疗机构就医，其住院费用即时联网结算，但如果“随迁老人”在迁入地就医的医疗机构目前还未接入国家异地就医平台的话，则无法实现联网结算，只能先自付后再回泰安来报销。

（三）“随迁老人”的老年人特性，也对当前医保经办服务工作提出较大的挑战。

为提升医保经办服务水平，方便参保人员医保业务办理，近年来各地医保经办部门不断优化和拓展信息化服务功能，手机APP、网上办理、全程网办等多项服务网络不断健全。例如，泰安市已实现所有异地就医类型的网上备案、APP自助办理。但由于“随迁老人”对电子产品使用及信息化技术的掌握程度普遍不高，如果没有子女直接协助或代办的话，以上服务功能，多数“随迁老人”普遍表示操作困难，还是选择直接现场办理的方式。同时部分“随迁老人”存在季节性随迁或因多子女多地随迁的情况，造成迁入地、参保地之间来回就医，或是多地点异地就医的问题。而泰安市异地就医政策，长期异地就医人员备案应不少于6个月，这也是我省的普遍做法，如果“随迁老人”出现6个月之内的来回迁动将直接影响其医保待遇的正常享受。

三、意见建议

（一）国家层面尽快制定出台全国统一的医保目录、门慢门诊病种目录、经办服务流程，建立统一的医保经办信息化系统，加快推进省级统筹，尽可能消除地域间医保政策差异。

（二）强化责任落实，加快异地就医门诊慢病、普通门诊联网结算推进力度，强化就医医疗机构的异地就医联网结算责任。

（三）加大对基层医保经办服务的资金投入和人员培训，全面提升基层医保经办服务水平和能力，实现老年人医保高频服务事项“就近办”。

（四）推行适老化措施，不断提升老年人等群体办理医保业务的便利度，如设置“老年优先办理了窗口”、配备老年人专属服务设施，对医保APP等网办操作界面进行“适老”化改造等，改善老年人办事体验。

泰安市医疗保险事业中心