巩少康 马壮田 王政扬 张永乐

关键词：MRSA株;耐甲氧西林菌株;急性化脓性膝关节炎;关节镜

【中图分类号】R684.3  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-403-01

急性化脓性关节炎在发病关节中以下肢负重关节的化脓性关节炎最常见，以单关节为主，也可多关节同时发病，严重时不仅会导致关节的功能障碍，甚至还会致残，对患者的身心健康和日常生活造成了严重影响[1]。近日我院收治了1例MRSA株感染的膝关节化脓性关节炎患者，通过关节镜下清理及合理运用抗菌药物，术前充分准备，加强术后护理措施，顺利康复出院，报道如下。

1、病例资料

患者，女，71岁，因“右膝关节疼痛1月”入院，2月前因牙疼就诊于当地诊所，行拔牙治疗，术后未应用抗生素，1月前患者出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，负重活动后加重，休息后可缓解，伴肿胀、发热，体温最高39.8℃，就诊于当地医院，行关节腔积液细菌培养提示：金黄色葡萄球菌（MRSA株 mecA阳性），给予头孢曲松钠静滴，症状未能缓解，遂至我院就诊。查体：右膝关节肿胀，皮温较对侧明显升高，右膝关节压痛，右膝关节因疼痛致膝关节屈曲活动障碍。辅助检查：ESR：146mm/1h。诊断为右侧膝关节化脓性关节炎。

入院后行右膝关节关节腔穿刺，抽出20ml脓液送细菌培养，同时向关节腔内灌注万古霉素，关节腔脓液细菌培养及药敏试验结果提示：MRSA株，环丙沙星MIC≤0.5，万古霉素≤0.5。给予万古霉素静滴抗感染治疗，待患者病情稳定后全麻下行关节镜下右膝关节清理术，术前30分钟应用抗菌药物去甲万古霉素0.4g，取仰卧位，消毒铺巾上止血带，于右膝关节前外侧植入30°关节镜，首先探查髌上囊、内、外侧沟。屈膝将关节镜置入髁间窝及外侧间室，可见右膝关节腔内大量白色脓液，滑膜增生水肿，散在分布大小不一白色脓胎，前后交叉韧带形态及张力尚可，右膝关节软骨磨损。髓核钳取出膝关节内滑囊送病检可见滑膜组织慢性炎伴急性炎，并见大片增生的肉芽组织，骨微动力刨刀清理增生滑膜，射频止血，反复冲洗直至关节内液体清亮，撤出关节镜，缝合皮肤切口，关节腔内注入止痛药（罗哌卡因），2支玻璃酸钠，抗菌药物万古霉素，切口处放置引流管一根，加压包扎伤口，术后患者安返病房。患者术后第一天引流管引流出淡红色血性液体30ml，继续给予抗菌药物，术后5天再次抽取关节腔液体送细菌培养为阴性，复查血常规WBC、CRP等炎症指标逐渐恢复正常。协助患者双下肢伸屈锻炼，避免关节强直粘连，定期换药，保持切口清洁，患者顺利康复出院。

2、讨论

急性化脓性关节炎主要是由细菌侵入关节引起，可以血源播散、开放性的关节损伤继发、邻近关节的化脓性病灶直接蔓延或关节腔内注射导致感染而发病。本例患者有拔牙史，患者体质较差，免疫力较低，拔牙术后未常规应用抗生素[2]，拔牙1月后出现右膝关节红肿热痛。因此该患者考虑因牙髓炎行拔牙术后致病菌通过血源性传播，定植于膝关节导致膝关节化脓性关节炎[3]。

研究表明，在化脓性膝关节患者的术后随访中发现，关节镜手术组比开放手术组患者的膝关Larson评分更高，且拥有更好的活动范围[4]，关节镜治疗膝关节感染起效早，且无骨侵犯，使感染得到有效解决，术后功能效果优于开放手术[5]。术后仍需抗菌药物的应用，定期复查ESR、CPR等炎性指标，术后缓解疼痛，加强引流管护理与功能锻炼，可以降低膝关节僵硬的发生风险，关节镜手术后配合关节腔留置冲洗可以降低膝关节感染性关节炎的复发风险。

本例患者细菌培养结果为MRSA株，目前由于广谱抗生素的滥用，导致革兰阳性球菌耐药问题日益突出，研究表明万古霉素可通过细菌细胞壁表面受体，将细胞杀伤信号传导至细菌细胞内部，药物本身不进入细菌细胞中，因此耐药性革兰阳性菌对万古霉素仍然较敏感[6]。因此我们采用关节镜下关节清理的方式清除关节腔内脓液，同时向关节腔内注射抗菌药物万古霉素及止疼药物罗哌卡因。

目前由于抗生素的不合理使用，导致MRSA等革兰阳性菌耐药性变化较快，增加了治疗急性化脓性膝关节炎的难度，早期诊断治疗、使用敏感抗生素、全身结合关节局部的抗菌药物应用是治疗的关键，对于革兰阳性菌导致的膝关节化脓性关节炎给予关节镜手术清理的同时联合针对性、敏感性抗生素治疗，可以有效提高患者的治疗效果。

参考文献：

[1]. Elsissy， J.G.， et al.， Bacterial Septic Arthritis of the Adult Native Knee Joint. JBJS Reviews， 2020. 8（1）： p. e0059-e0059.

[2]. 胡开进等， 拔牙后是否需要预防性地使用抗生素. 国际口腔医学杂志， 2013. 40（06）： 第706-709页.

[3]. 葛林虎与苏汉福， 口腔菌群多样性与菌株基因组多态性. 口腔医学研究， 2019. 35（10）： 第915-918页.

[4]. Kerbel， Y.E.， et al.， In-Hospital Complications following Arthrotomy versus Arthroscopy for Septic Knee Arthritis： A Cohort-Matched Comparison. The Journal of Knee Surgery， 2021. 34（01）： p. 074-079.

[5]. Wirtz， D.， et al.， Septic arthritis of the knee in adults： treatment by arthroscopy or arthrotomy. International Orthopaedics， 2001. 25（4）： p. 239-241.

[6].  劉园林等， 关节镜清理联合抗菌药物治疗膝关节革兰阳性菌感染的疗效观察. 现代生物 医学进展， 2020. 20（07）： 第1347-1350页.

通讯作者： 张永乐 主任医师

河南大学淮河医院  河南开封  475000